Οι πρόσφατες και οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO συνιστούν τη παραπομπή σε νεφρολόγο όλων των ασθενών με GFR < 30 ml/min/1,73m², τονίζοντας ότι η έγκαιρη παραπομπή μεγιστοποιεί την πιθανότητα επαρκούς προγραμματισμού για τη βελτιστοποίηση της λήψης αποφάσεων για τη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και των αποτελεσμάτων.7,25,26 Παρότι ο προσδιορισμός του ρυθμού εξέλιξης και του ακριβούς χρονισμού της παραπομπής είναι πέρα ​​από το πεδίο εφαρμογής αυτής της κατευθυντήριας γραμμής, η η επίπτωση είναι σαφής: οι ασθενείς, οι οικογένειές τους και οι φροντιστές πρέπει να έχουν άφθονο χρόνο για να ενημερώνονται σχετικά με τις αποφάσεις για τη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και την επιτυχή εφαρμογή των αποφάσεων.27

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι κάθαρσης για την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένων αυτών που πραγματοποιούνται στο σπίτι ή σε κέντρα αιμοκάθαρσης, καμία από τις οποίες δεν έχει οριστικά δειχθεί ότι είναι ανώτερη από τις άλλες. 28,29 Επιπρόσθετα, η συντηρητική φροντίδα χωρίς κάθαρση μπορεί να είναι μια κατάλληλη επιλογή για πολλά ηλικιωμένα ή πιο ασθενή άτομα αφενός, ενώ η προληπτική ή πρόωρη μεταμόσχευση μπορεί να είναι η καλύτερη επιλογή για πολλούς άλλους ασθενείς αφετέρου. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται ότι, για τους ασθενείς που εξετάζεται το ενδεχόμενο χρόνιας κάθαρσης, ένα ειδικό, για τη κάθε μεθοδο, θεραπευτικό βάρος προστίθεται στο ήδη υψηλό βάρος της νόσου. Σε αυτό το πλαίσιο, οι ασθενείς, οι οικογένειές τους και οι φροντιστές τους θα πρέπει να καθορίσουν ποιές αντισταθμίσεις είναι πρόθυμοι να κάνουν, δεδομένων ιδιαίτερα της έλλειψης οριστικών στοιχείων για την ανωτερότητα του ενός τρόπου κάθαρσης έναντι του άλλου και του ενδχόμενου η συντηρητική φροντίδα να είναι η επιλογή που ταιριάζει καλύτερα σε μερικούς στόχους ορισμένων μεμονωμένων ασθενών. Πρόσφατα, οι Morton και συνεργάτες31 παρείχαν μια θεματική σύνθεση 18 ποιοτικών μελετών που ανέφεραν την εμπειρία 375 ασθενών και 87 φροντιστών. Εντόπισαν 4 κύρια θέματα στον πυρήνα της θεραπευτικής επιλογής: την αντιμετώπιση της θνητότητας (επιλέγοντας ζωή ή θάνατο, όντας βάρος, ζώντας σε αδιέξοδο), την έλλειψη επιλογής (ιατρική απόφαση, έλλειψη πληροφοριών, περιορισμοί στους πόρους), την απόκτηση γνώσεων σχετικά με τις επιλογές (επιρροή από άλλους ασθενείς, χρονισμός των πληροφοριών), και τη ζύγιση των εναλλακτικών δυνατοτήτων (διατήρηση του τρόπου ζωής, οικογειακή επιρροή, διατήρηση της υφιστάμενης κατάστασης). Ωστόσο, καμία από τις βασικές αυτές αποφάσεις δεν μπορεί να ληφθεί με ενημερωμένο τρόπο χωρίς επαρκή χρόνο για εκπαίδευση και περισυλλογή.

Όπως φάνηκε στη συστηματική ανασκόπηση των Morton και συνεργατών, η επιλογή της συντηρητικής θεραπείας και όχι της κάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού είναι μια σημαντική επιλογή για πολλά άτομα με νεφρική ανεπάρκεια. Σε μια μελέτη 584 ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων 4 και 5, συνολικά το 61% των ασθενών που είχαν ξεκινήσει αιμοκάθαρση μετάνιωσαν για αυτή την απόφαση, 30 και όταν ρωτήθηκαν γιατί επέλεξαν την αιμοκάθαρση, το 52% απέδωσε αυτή την απόφαση στον γιατρό τους. Ενώ αυτή η μελέτη περιορίζεται από έναν ομοιογενή πληθυσμό, είναι προφανές ότι η εκπαίδευση πριν την αιμοκάθαρση σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές ήταν για πολλούς ασθενείς ανεπαρκής, και ότι αυτό οδήγησε σε δυσαρέσκεια για τις αποφάσεις ως προς την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Η περιορισμένη ικανότητα των παρόχων φροντίδας να προβλέπουν την επιλογή του ασθενούς αποδείχθηκε από μια πρόσφατη μελέτη που παρουσίασε συνεντεύξεις 11 νεφρολόγων και 29 ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο.32 Τόσο οι ασθενείς όσο και οι νεφρολόγοι αναγνώρισαν ότι οι συζητήσεις σχετικά με την πρόγνωση είναι σπάνιες και ότι οι μεν ασθενείς αντιμετωπίζουν τις περισσότερες φορές τη διάγνωσή τους με άρνηση, οι δε νεφρολόγοι εκφράζουν ανησυχία για την πρόκληση αρνητικών αντιδράσεων εάν αμφισβητηθεί η στρατηγική αντιμετώπισης. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι οι εμπειρίες που αναφέρθηκαν σε αυτή τη μελέτη δεν περιορίζονται μόνο σε αυτούς τους ασθενείς και τους γιατρούς· κατά συνέπεια, τονίζεται η ανάγκη να ξεκινήσει η εκπαίδευση με επίκεντρο τον ασθενή νωρίς. με τη συμμετοχή των ασθενών, των οικογενειών τους και των φροντιστών τους, αν είναι δυνατόν· και να ενισχύεται με θετικό και ευαίσθητο για τους ασθενείς τρόπο.27,31 Επιπλέον, δεδομένων του υψηλού επιπολασμού, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, της γνωστικής εξασθένησης33 και του παραληρήματος34, καθώς και της αναγνωρισμένης δυσκολίας πρόβλεψης του ρυθμού εξέλιξης σε νεφρική ανεπάρκεια των ασθενών με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, 35-38 είναι επιτακτική η ανάγκη συμμετοχής σε αυτή τη διαδικασία λήψης αποφάσεων όσων παρέχουν πληροφορίες στους ασθενείς και των πληρεξουσίων να λάβουν τη τελική απόφαση.

Λίγες κλινικές δοκιμές έχουν αξιολογήσει τα πιθανά οφέλη της παραπομπής και της εκπαίδευσης πριν από την ανάγκη για εξωνεφρική κάθαρση 39,40· κατά συνέπεια, οι δηλώσεις που γίνονται σχετικά με αυτό το θέμα βασίζονται σε απόψεις και αναφορές παρατήρησης. Σε ένα περιβάλλον των ΗΠΑ όπου αξιολογήθηκε η εκπαίδευση πριν την εξωνεφρική κάθαρση, οι συμμετέχοντς είχαν 5-πλάσια πιθανότητα, συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν έλαβαν τέτοια εκπαίδευση, να ξεκινήσουν περιτοναϊκή κάθαρση (PD) και 2-πλάσια πιθανότητα να ξεκινήσουν αιμοκάθαρση με αρτηριοφλεβική επικοινωνία (αυτόλογη αναστόμωση ή μόσχευμα). Είναι αξιοσημείωτο ότι σε αυτή τη μελέτη παρατήρησης, το ποσοστό θνητότητας όσων συμμετείχαν στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα ήταν το μισό από το αντίστοιχο της ομάδας ελέγχου· η αιτιολόγηση αυτού του ευρήματος παραμένει αβέβαιη.42

Τις τελευταίες 2 δεκαετίες, οι μελέτες δείχνουν ότι οι περισσότεροι ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν γνωρίζουν τις επιλογές υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας πέραν της αιμοκάθαρσης σε κέντρο.43,44 Παρά την εισαγωγή, πριν από μια πενταετία τουλάχιστον, μιας παροχής από τη Medicare για εκπαίδευση στη χρόνια νεφρική νόσο, 45 πολλά νεφρολογικά τμηματα δεν έχουν εφαρμόσει δομημένα εκπαιδευτικά προγράμματα για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 4 και τις οικογένειές τους46·η Ομάδα Εργασίας ευελπιστεί ότι αυτό το κενό στη διαθεσιμότητα της εκπαίδευσης των ασθενών θα γεφυρωθεί τελικά. Αναγνωρίζοντας ότι η σε πολλές περιπτώσεις η διάρκεια της εξοικείωσης με τη κάθαρση δεν είναι η βέλτιστη, οι πρωτοβουλίες βελτίωσης της ποιότητας υποδηλώνουν ότι η εντατική εκπαίδευση πρέπει να συνεχιστεί ακόμη και μετά την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης. 47,48

Η οδηγία 1.1 αφορά συγκεκριμένα αυτούς που έχουν άμεση ανάγκη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Όποτε είναι δυνατόν, ο χρόνος παρουσίασης δεν πρέπει να περιορίζεται στις θεραπευτικές επιλογές για τη νεφρική ανεπάρκεια. Αν και υλικοτεχνικά, η αιμοκάθαρση εφαρμόζεται ευκολότερα, η περιτοναϊκή κάθαρση και συντηρητική φροντίδα είναι σημαντικές επιλογές.27,49-51 Στην πρόσφατη καμπάνια 'Choosing Wisely', η American Society of Nephrology πρότεινε ότι δεν πρέπει να γίνεται έναρξη αιμοκάθαρσης χωρίς να διασφαλιστεί η διαδικασία κοινής λήψης αποφάσεων μεταξύ των ασθενών, των οικογενειών και των φροντιστών τους αφενός και των γιατρών τους αφετέρου.52 Κατά τη γνώμη του Ομάδα εργασίας, αυτή η δήλωση είναι κατάλληλη τόσο για τις προγραμματισμένες όσο και για τις επείγουσες ενάρξεις αιμοκάθαρσης.

Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι υπάρχει τεράστια ετερογένεια στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Υπάρχουν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3 που θα επιδεινωθούν ταχέως  και θα ωφεληθούν από νωρίτερη πολυεπιστημονική εκπαίδευση, ενώ υπάρχουν επίσης πολλοί ασθενείς με χρόνια νφρική νόσο σταδίου 4 που τελικά δεν θα υποβληθούν σε εξωνεφρική κάθαρση. Συνεπώς, αναγνωρίζεται ότι δεν υπάρχει τέλειο χρονικό σημείο έναρξης της διεπιστημονικής εκπαίδευσης και της προετοιμασίας για τη νεφρική ανεπάρκεια για όλους τους ασθενείς. Για τους ασθενείς που δεν προχωρήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια, η εκπαίδευση και η προετοιμασία για κάθαρση μπορεί να οδηγήσει σε κόστος και πιέσεις. που διαφορετικά θα είχαν αποφευχθεί· ωστόσο, κατά τη δημιουργία αυτής της σύστασης, η Ομάδα Εργασίας πίστευε ακράδαντα ότι η ενδυνάμωση των ασθενών, η οποία ενεργοποιείται με την παροχή έγκαιρης γνώσης για τη πρόγνωση και τις θεραπευτικές επιλογές ώστε να υπάρχει επαρκής χρόνος για την αξιολόγηση αυτών των επιλογών, υπεκαλύπτουν αυτά τα πιθανά μειονεκτήματα. Σε αυτό πλαίσιο, η Ομάδα Εργασίας σημείωσε ότι ο σκοπός της κάθαρσης δεν είναι απλά η παράταση της ζωής αλλά κυρίως η προώθηση της ζωής. Κατά συνέπεια, η απόφαση έναρξης της κάθαρσης ή η εγκατάληψη της προοπτικής για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι μια εξατομικευμένη διαδικασία η οποία ενσωματώνει τους στόχους και τις προτιμήσεεις ζωής των ασθενών, τη πρόγνωση και τα αναμενόμενα οφέλη και βάρη που σχετίζονται με τη νεφρική ανεπάρκεια και τη θεραπεία της, και ακολουθείται από καθοδήγηση και υποστήριξη των σχετικών με τη θεραπεία αποφάσεων ώστε να προσφερθεί στον ασθενή η μεγαλύτερη πιθανότητα επίτευξης των στόχων του στο πλαίσιο των προτιμήσεών του.

Ερευνητικές συστάσεις

Αν και έχουν γίνει βελτιώσεις σε αυτό το πεδίο, όπως αποδείχθηκε από τους Tangri και συνεργάτες, 53 είναι σημαντική η διαμόρφωση καλύτερων εργαλείων πρόβλεψης του πότε και εάν ένας ασθενής είναι πιθανό να χρειαστεί υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ώστε να βελτιστοποιηθεί η προετοιμασία του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων της έγκαιρης δημιουργίας αγγειακής πρόσβασης, της τοποθέτησης καθετήρα για περιτοναϊκή κάθαρση ή της προληπτικής μεταμόσχευσης, ενώ παράλληλα σε αντίθετη περίπτωση θα ελαχιστοποιούνται οι περιττές διαδικασίες, όπως για παράδειγμα οι επεμβάσεις αγγειακής πρόσβασης και οι αξιολογήσεις του δότη και λήπτη για μεταμόσχευση. Επιπλέον, η έρευνα σχετικά με τον τρόπο διεξαγωγής της εκπαίδευσης των ασθενών και τη διευκόλυνση της διαδικασίας λήψης αποφάσεων όταν αμφισβητείται η ανάγκη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας θα ενισχύσει τη παροχή εξατομικευμένης φροντίδας των ασθενών.

Η ισορροπία μεταξύ των οφελών, των κινδύνων και των μειονεκτημάτων της έναρξης ή μη εξωνεφρικής κάθαρσης πρέπει να αξιολογείται λαμβάνοντας υπόψη τη ληφθείσα εκπαίδευση και τις εκπεφρασμένες προτιμήσεις των ασθενών ή/και των φροντιστών. Τα συμπτώματα της ουραιμίας είναι μη ειδικά και θα πρέπει να γίνουν προσπάθειες αξιολόγησης για άλλες, μερικές φορές αναστρέψιμες, αιτιολογίες. Εξάλλου, τα ουραιμικά συμπτώματα μπορεί να είναι ανεπαίσθητα και οι ασθενείς ναπροσαρμόζονται σε χαμηλότερα επίπεδα λειτουργικότητας ή ευεξίας χωρίς παρουσιάζουν σαφή συμπτώματα. Η απόφαση έναρξης θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στο εκτιμώμενο GFR (eGFR), το οποίο σε μεγάλο βαθμό εμπεριέχει ανακρίβεια, ανεξάρτητα από τη μέθοδο αξιολόγησης της νεφρικής λειτουργίας. Αν και δεν περιλαμβάνεται στη δήλωση της οδηγίας, η Ομάδα Εργασίας σημείωσε ότι πιθανότατα υπάρχει ένα όριο του GFR κάτω από το οποίο απαιτείται υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, μέσω της έκφρασης ότι παρά την έλλειψη δεδομένων σχετικά με ένα συγκεκριμένο όριο GFR και τις δυσκολίες που ενυπάρχουν στον ακριβή προσδιορισμό του, υπάρχει ένα επίπεδο στο οποίο η επιλογή της απόφασης για έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας έναντι της αντίστοιχης για συντηρητική φροντίδα καθίσταται επιτακτική.

Ενώ σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι αναγκαία η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και το επίπεδό της θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τον προσδιορισμό του χρόνου έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης, η Ομάδα Εργασίας σκέφτηκε ότι υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να αποθαρρυνθεί η εξάρτηση των αποφάσεων από το συγκεκριμένο επίπεδο eGFR. Σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, οι εξισώσεις εκτίμησης με βάση την κρεατινίνη ορού επηρεάζονται σημαντικά από τη μυϊκή μάζα, κάνοντας το eGFR ένα δείκτη ταυτόχρονα της σαρκοπενίας και της νεφρικής λειτουργίας. Σε συμφωνία με αυτή τη παρατήρηση, ενώ οι περισσότερες μελέτες κοόρτης, που αξιολόγησαν τη σχέση μεταξύ eGFR στην έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης με τη θνητότητα, έδειξαν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου επί υψηλότερου eGFR (Πίνακας 2), η ίδια συσχέτιση δεν αποδείχθηκε με τη μετρούμενη κάθαρση (Πίνακας 3) .54

Επί του παρόντος, η εκτίμηση με εξισώσεις βάσει της κρεατινίνης ορού είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την εκτίμηση GFR (Πίνακας 4)· ωστόσο, η κρεατινίνη ορού έχει περιορισμούς ως δείκτης διήθησης επειδή η παραγωγή κρεατινίνης μπορεί να ποικίλει, αντανακλώντας κατά κύριο λόγο τα διαφορετικά επίπεδα μυϊκής μάζας, όπως σημειώθηκε προηγουμένως (Πλαίσιο 3).55 Η πλειονότητα των ασθενών με προχωρημένο στάδιο νεφρικής νόσου έχει μειωμένη μυϊκή μάζα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση του GFR (Πίνακας 5). Για την υποβοήθηση της διαδικασίας λήψης αποφάσεων και τη καλύτερη ευθυγράμμιση της κλινικής συμπτωματολογίας με το GFR, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η άμεση μέτρηση του GFR, η μέτρηση δεικτών διήθησης στα ούρα και της συστατίνης C ορού και άλλων βιοδεικτών της νεφρικής λειτουργίας στον ορό, που δεν εξαρτώνται από τη μυϊκή μάζα, μπορεί να δώσει ακριβέστερες εκτιμήσεις σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο. 55,56 Συνεχιζόμενες έρευνες για τους υφιστάμενους και νέους βιοδείκτες μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε βελτιωμένη εκτιμήση του GFR και να βελτιστοποιήσουν το χρονοδιάγραμμα έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης.

Κατά συνέπεια, αν και προτιμά το eGFR παρά τη κρεατινίνη ορού ως δείκτη της νεφρικής λειτουργίας, η Ομάδα Εργασίας επέλεξε να μην προτείνει κάποια συγκεκριμένη Εξίσωση εκτίμησης του GFR στη προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο καθότι αυτό είναι ένα ταχέως εξελισσόμενο πεδίο με αυξανόμενη χρήση νέων βιοδεεικτών που μπορεί να βελτιώσουν τις προβλέψεις. Επιπλέον, η Ομάδα Εργασίας τάχθηκε υπέρ της μη σύστασης της διενέργειας ως ρουτίνας της 24ωρης συλλογής ούρων για τους δείκτες, αλλά αναγνωρίζει τη δυνητική χρησιμότητα αυτής σε κλινικές καταστάσεις στις οποίες τα συμπτώματα της ουραιμίας δεν ταιριάζουν με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας.

Παρά το μεγαλύτερο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που έχουν συσσωρευτεί από την προηγούμενη κατευθυντήρια γραμμή KDOQI, η σύσταση για το χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης σε αυτή την ενημέρωση δεν διαφέρει σημαντικά από τη προηγούμενη. Η πιο σημαντική μελέτη που πληροφορεί αυτή την οδηγία είναι η μελέτη IDEAL.4 Σε αυτή την κλινική μελέτη που διεξήχθη σε 32 κέντρα στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, 828 ενήλικες ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 10 έως 15 ml/min/1,73m² τυχαιοποιήθηκαν να ξεκινήσουν θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης νωρίτερα (10-14 ml/min/1,73m²· n=404) ή αργότερα (5-7 ml/min/1,73m²· n=424). Κατά την παρακολούθηση, το 19% των συμμετεχόντων που τυχαιοποιήθηκε να ξεκινήσει νωρίς την εξωνεφρική κάθαρση την ξεκίνησε αργότερα και το 76% των συμμετεχόντων που τυχαιοποιήθηκε να ξεκινήσει η εξωνεφρική κάθαρση αργότερα άρχισε νωρίς. Ως εκ τούτου, η μέση κάθαρση της κρεατινίνης κατά την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης στις ομάδες πρώιμης και όψιμης έναρξης ήταν 12,0 και 9,8 ml/min (eGFR: 9,0 έναντι 7,8 ml/min/1,73m²), και η διάμεση διαφορά του χρόνου έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης ήταν 5,6 μήνες. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά του χρόνου ως τον θάνατο, των καρδιαγγειακών ή μολυσματικών γεγονότων και των επιπλοκών της εξωνεφρικής κάθαρσης.57 Αυτά τα αποτελέσματα δεν διέφεραν ακόμη και όταν οι αναλύσεις περιορίστηκαν σε ασθενείς που ξεκίνησαν θεραπεία με περιτοναϊκή κάθαρση. Επιπλέον, η τάση για υψηλότερα συνολικά έξοδα υγειονομικής περίθαλψης των ασθενών που ξεκίνησαν νωρίς εξωνεφρική κάθαρση δεν διέφεραν σημαντικά, 58 και σε μια υπομελέτη δεν υπήρχε καμία διαφορά στην καρδιακή δομή ή λειτουργία μεταξύ των ομάδων πρώιμης και όψιμης έναρξης.59

Ένας περιορισμός της μελέτης IDEAL ήταν ότι ο στοχευμένος διαχωρισμός της κάθαρσης κρεατινίνης ως προς το χρόνο έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης δεν επιτεύχθηκε. Αυτό τις περισσότερες φορές οφειλόταν στην έναρξη νωρίτερα από το προγραμματισμένο της εξωνεφρικής κάθαρσης λόγω των ουραιμικών συμπτωμάτων σε ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν για καθυστερημένη έναρξη. Σημειωτέον ότι η μελέτη IDEAL έρχεται σε αντίθεση με πολλές μελέτες παρατήρησης καθώς σε αυτή δεν υπήρχε σήμα βλάβης με την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης σε υψηλότερα επίπεδα νεφρικής λειτουργίας. Από το σχεδιασμό, στη μελέτη IDEAL οι συμμετέχοντες ήταν πιο υγιείς συγκριτικά με αυτους στη συνήθη κλινική πρακτική· οι περισσότεροι συμμετέχοντες στη μελέτη IDEAL είχαν εκτεταμένη προϋπάρχουσα νεφρολογική περίθαλψη και μόνο 6% των συμμετεχόντων είχαν ιστορικό συμφόρητικής καρδιακή ςανεπάρκειας σε σύγκριση με το ένα τρίτο του πληθυσμού σε εξωνεφρική κάθαρση στις Ηνωμένες Πολιτείες.60 Παρά αυτούς τους περιορισμούς, η Ομάδα Εργασίας το αναγνωρίζει 'οτι η IDEAL ήταν μια εξαιρετικά δύσκολη μελέτη και σημειώνει ότι είναι απίθανο να επιχειρηθεί στο εγγύς μέλλον μια άλλη κλινική μελέτη για την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης.

Τα αποτελέσματα της μελέτης IDEAL και οι μελέτες παρατήρησης επέτρεψαν στην Ομάδα Εργασίας να εξάγει ορισμένα βασικά συμπεράσματα. Πρώτον, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι η έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης που βασίζεται αποκλειστικά στη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας οδηγεί σε βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένης της συνολικής θνητότητας. Επιπλέον, σε άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ή εκείνους με πολλαπλή συννοσηρότητα, το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο μέτρο της νεφρικής λειτουργίας, το eGFR με βάση την κρεατινίνη ορού, μπορεί είναι παραπλανητικό λόγω της εξάρτησης της κρεατινίνης ορού από τη παραγώμενη από το μυϊκό ιστό κρεατινίνη. Συνεπώς, σε κατά τα άλλα ασυμπτωματικά άτομα δεν υπάρχει λόγος να γίνει έναρξη χρόνιας εξωνεφρικής κάθαρσης με βάση ιαποκλειστικά τη κρεατινίνη ορού ή το επίπεδο του eGFR. Σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο χωρίς σαφή ουραιμικά συμπτώματα, οι προσπάθειες θα πρέπει να κατευθύνονται στην προετοιμασία των ασθενών για μια απρόσκοπτη και ασφαλή μετάβαση στην υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτό περιλαμβάνει τον καθορισμό εάν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για νεφρική μεταμόσχευση ή/και για χρόνια εξωνεφρική κάθαρση, τη παροχή εκπαίδευσης σχετικά με τη διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές εξωνεφρικής κάθαρσης, την υποστήριξη των σχετικών με την επιλογή του τρόπου εξωνεφρικής κάθαρσης αποφάσεων (συμπεριλαμβανομένης της συντηρητικής φροντίδας χωρίς κάθαρση), τη διευκόλυνση της δημιουργίας μόνιμης προσπέλασης και την έγκαιρη έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης.27 Δεύτερον, η χρόνια εξωνεφρική κάθαρση δεν πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που ενδέχεται να επωφεληθούν από τη θεραπρία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, όπως  για παράδειγμα σε άτομα με επίμονη υπερογκαιμία ή υπερκαλιαιμία, απλά και μόνο επειδή το GFR θεωρείται ΄πολύ υψηλό'.

Η δήλωση ότι η απόφαση για την έναρξη της χρόνιας εξωνεφρικής κάθαρσης πρέπει να βασίζεται στην εκτίμηση των σημείων ή/και των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ουραιμία είναι εγγενώς προκλητική δεδομένης της έλλειψης οριστικών αναγνωριστικών της ουραιμίας.61 Η ουραιμία είναι ένα μη ειδικό σύνολο συμπτωμάτων και σημείων που υπερτίθενται στο χαμηλό GFR (Πλαίσιο 4)· αυτά τα συμπτώματα και σημεία, εξ ορισμού, μπορεί να οφείλονται και σε άλλες αιτίες· οι πάροχοι οφείλουν να γνωρίζουν τις καταστάσεις που 'μιμούνται' την ουραιμία, ειδικά στους ηλικιωμένους ασθενείς και σε εκείνους με πολυφαρμακεία· η Ομάδα Εργασίας ενθαρρύνει τους παρόχους να είναι επιμελείς στην αναζήτησή αναστρέψιμων αιτιολογιών υπεύθυνων για τα συμπτώματα πριν την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης. Επιπλέον, τουλάχιστον μία σύγκριση διατομής υποδηλώνει ότι το εύρος και ο επιπολασμός των συμπτωμάτων σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο και σε αυτούς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι παρόμοια.62 Αυτό εγείρει το ερώτημα ποια από τα συμπτώματα που υπάρχουν συνήθως σε ασθενείς μενεφρικές παθήσεις αναμένεται να βελτιωθούν με τη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.63 Αντίθετα, σε πολλούς ασθενείς, η υποβάθμιση του αισθήματος ευημερίας είναι αργή, χωρίς ένα διακριτό γεγονός που θα μπορούσε αναγνωριστεί ως η 'εμφάνιση ουραιμικών συμπτωμάτων'. Πολλοί ασθενείς προσαρμόζονται σε χαμηλότερα λειτουργικά επίπεδα ή σε χαμηλότερα επίπεδα διαιτητικής πρόσληψης ή χάνουν βάρος χωρίς να μπορεί να αναγνωριστούν ουραιμικές εκδηλώσεις. Συνολικά, η Ομάδα Εργασίας προκρίνει μια εξατομικευμένη προσέγγιση για το χρόνο έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης, σημειώνοντας ότι το τρέχον σώμα δεδομένων δεν επιτρέπει μια συντακτική προσέγγιση για το χρόνο έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης, απόφαση προς το παρόν εμπίπτει στην άσκηση της 'τέχνης' της ιατρικής.

Η συμβατική αιμοκάθαρση παραμένει η πιο κοινή θεραπεία για νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) παγκοσμίως και συνήθως πραγματοποιείται για 3 έως 5 ώρες, 3 φορές την εβδομάδα.2,88-90 Ωστόσο, ορισμένα προγράμματα αιμοκάθαρσης τώρα προσφέρουν πιο 'εντατικά' σχήματα αιμοκάθαρσης, που χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη διάρκεια, αυξημένη συχνότητα ή και τα δυο. Η Ομάδα Εργασίας για τις KDIGO Controversies Conference, με θέμα 'Novel Techniques and Innovation in Blood Purification΄ σημείωσε ότι δεν υπάρχει ομοιόμορφη ονοματολογία περιγαφής των διαφορετικών τύπων εντατικής ή συχνότερης αιμοκάθαρσης.91 Δεδομένου του πλήθους των όρων στη βιβλιογραφία (για παράδειγμα, καθημερινή, νυκτερινή, σύντομη καθημερινή, καθημερινή νυκτερινή, ημερήσια, συχνή και εντατική), είναι συχνά δύσκολο να εντοπιστούν μελέτες που αξιολογούν παρόμοιες συνταγές αιμοκάθαρσης. Περαιτέρω, ο ιστότοπος της θεραπείας, τη συνταγή αιμοκάθαρσης και το επίπεδο της η φροντίδα συχνά διαφέρει. Πολλοί ασθενείς εκτελούν μακροχρόνια διάρκεια ή συχνότερες συνεδρίες οι ίδιοι στο σπίτι, ενώ άλλοι βοηθούνται πλήρως ή εν μέρει από νοσηλευτές ή τεχνικούς σε μονάδα θεραπείας εξωτερικών ασθενών. Τελικά, οι ρυθμοί ροής αίματος και αιμοκάθαρσης μπορεί να διαφέρουν σε καθένα από αυτά αυτές τις κατηγορίες θεραπείας. Τέτοιες αποκλίσεις μπορεί εισάγουν σύγχυση όταν υπάρχουν διαφορετικά σχήματα αιμοκάθαρση συγκρίνονται και αυτές οι μεταβλητές δεν λαμβάνονται υπόψη. Για αυτούς τους λόγους, πιστεύουμε ότι η ονοματολογία στο η βιβλιογραφία πρέπει να ενοποιηθεί.

Σε συμφωνία με την ομάδα εργασίας KDIGO, 91 προτείνουμε όλες οι συνταγές αιμοκάθαρση να καθορίζουν το διάρκεια της ατομικής συνεδρίας αιμοκάθαρσης, ο αριθμός θεραπείες την εβδομάδα, ροή αίματος και αιμοκάθαρσης ποσοστά, τη θέση για τη θεραπεία αιμοκάθαρση και το επίπεδο των βοήθεια. Συνοψίζεται μια προτεινόμενη ονοματολογία στον Πίνακα 6.

Οι κατευθυντήριες γραμμές του 2006 δεν περιείχαν βαθμολογημένες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη συχνή HD λόγω έλλειψης αποδεικτικών στοιχείων.5,92 Σε μια συστηματική ανασκόπηση που πραγματοποιήθηκε πριν από τη δημοσίευση της κατευθυντήριας γραμμής του 2006, Suri et al5 εντόπισαν μόλις 25 μελέτες μικρής συχνότητας HD (στο κέντρο ή στο σπίτι) από το 1990 έως το 2006 που περιελάμβανε 5 ή περισσότερους ενήλικες ασθενείς με περίοδο παρακολούθησης στις τουλάχιστον 3 μήνες, κανένα από τα οποία δεν ήταν κλινικές δοκιμές, ενώ οι Walsh et al, 92 σε μια δεύτερη συστηματική ανασκόπηση, βρέθηκαν 10 άρθρα και 4 περιλήψεις που αναφέρουν πολύ συχνή οικιακή HD με παρακολούθηση 4 εβδομάδων ή περισσότερο, καμία από αυτές δεν ήταν κλινικές δοκιμές. Σύντομη συχνή HD βελτιωμένος έλεγχος της ΑΠ (10 από 11 μελέτες), βελτιωμένος διαχείριση αναιμίας (7 από 11 μελέτες), βελτιωμένος ορός επίπεδα αλβουμίνης (5 από 10 μελέτες), βελτιωμένη ποιότητα ζωή (6 από 12 μελέτες), δεν παρατηρήθηκε καμία αλλαγή στο επίπεδο φωσφόρου στον ορό ή στη δόση φωσφορικού δεσμευτή (6 από 8 μελέτες), και δεν είδε καμία αύξηση της δυσλειτουργίας της αγγειακής πρόσβασης (5 από 7 μελέτες), ενώ η συχνή συχνή οικιακή HD βελτιωμένος έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (4 από 4 μελέτες), βελτιωμένη διαχείριση αναιμίας (3 από 3 μελέτες), βελτιωμένα επίπεδα φωσφόρου ή μειωμένη δόση φωσφορικού δεσμευτή (1 από 2 μελέτες) και, σε ορισμένες μελέτες, βελτίωση της ποιότητας του ΖΩΗ. Επιπλέον, στο κέντρο σύντομη συχνή (καθημερινή) HD συσχετίστηκε με υψηλά ποσοστά διακοπής (Suri et al5 ). Και οι δύο αναθεωρήσεις ανέδειξαν σοβαρούς μεθοδολογικούς περιορισμούς της τότε υπάρχουσας βιβλιογραφίας συχνή HD, συμπεριλαμβανομένων μικρών μεγεθών δειγμάτων, σύντομη χρόνος παρακολούθησης, μη ιδανικές ομάδες ελέγχου, προκατάληψη και λίγες πληροφορίες για πιθανούς κινδύνους.

Οι μελέτες που αναφέρονται στις κριτικές των Suri και Walsh ήταν η κύρια αποδεικτική βάση για την κλινική πρακτική συστάσεις στις ενημερώσεις κατευθυντήριων γραμμών HD του 2006.7 Από τότε, 3 παράλληλοι βραχίονες RCT συχνών Τα HD έχουν ολοκληρωθεί: η συχνή αιμοκάθαρση Δίκτυο (FHN) Καθημερινά (σύντομο συχνό HD στο κέντρο) και νυχτερινές (μακροχρόνιες συχνές HD στο σπίτι) δοκιμές, και το Alberta Nocturnal (μακρά συχνή HD σε σπίτι) Δοκιμή αιμοκάθαρσης (Πίνακας 7) .8,9,11 Οι δηλώσεις σχετικά με τη συχνή HD στην τρέχουσα κατευθυντήρια γραμμή είναι βασίζεται κυρίως στα αποτελέσματα αυτών των 3 δοκιμών. Οπως και αυτές οι τυχαιοποιημένες δοκιμές είχαν χαμηλή στατιστική ισχύ ανίχνευση διαφορών θνησιμότητας λόγω μικρού μεγέθους δείγματος, αντιστοιχισμένες μελέτες παρατήρησης που εξετάζουν τη θνησιμότητα με συχνή HD εξετάστηκαν επίσης για αυτήν την ενημέρωση.93-96 Τέλος, συμπεριλάβαμε επίσης αναφορές περιπτώσεων και σειρά περιπτώσεων εκβάσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με συχνή HD, δεδομένης της σημασίας αυτού του θέματος.97,98 It είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το έκανε η ΕΡΤ και η Ομάδα Εργασίας να μην επανεξετάσουν τα στοιχεία που αφορούν τους τρόπους αιμοκάθαρσης στο σπίτι με νεότερες τεχνολογίες που χρησιμοποιούν χαμηλότερο διαπίδυση ρυθμούς ροής δεδομένης της έλλειψης στοιχείων για αυτόν τον τύπο της συχνής αιμοκάθαρσης στο σπίτι τη στιγμή της επανεξέτασης, και οι παρεχόμενες συστάσεις δεν μπορούν να παραταθούν σε αυτές τις νεότερες συσκευές.

Μέχρι σήμερα, μόνο 1 τυχαιοποιημένη δοκιμή μικρής συχνότητας Το HD έχει ολοκληρωθεί.9 Η Ομάδα Εργασίας δεν γνωρίζει τυχαιοποιημένες δοκιμές μικρής συχνότητας στο σπίτι Η HD και έτσι η ομάδα ανέπτυξε δηλώσεις κατευθυντήριων γραμμών μόνο για το κεντρικό σύντομο συχνό HD.

Η ημερήσια δοκιμή FHN τυχαιοποίησε 245 ασθενείς σε λήψη σύντομης συχνότητας HD στο κέντρο (1,5-2,75 ώρες, 6 ημέρες ανά εβδομάδα, ο ελάχιστος στόχος εξισορροπημένος Kt/V [eKt/Vn] 0,9 ανά θεραπεία, όπου Vn 5 3,271 3 V2/3) ή στο κέντρο συμβατικό HD (ελάχιστος στόχος eKt/V του 1.1, διάρκεια συνεδρίας 2,5-4 ώρες). Ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 1 χρόνο στην ανάθεση της θεραπείας. Συγκρίθηκαν δύο εκ των πρωτογενών αποτελεσμάτων: το σύνθετο του θανάτου ή της αλλαγής της μάζας της αριστερής κοιλίας και θάνατο ή ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία, καθώς και 9 προκαθορισμένα δευτερεύοντα υποκατάστατα αποτελέσματα. Το κύριο η μελέτη δεν είχε τη δυνατότητα να εξετάσει τη θνησιμότητα ή άλλα σκληρά αποτελέσματα, όπως οι νοσηλείες, αν και είναι διαθέσιμα δεδομένα θνησιμότητας για εκτεταμένη παρακολούθηση συμμετέχοντες μετά την ολοκλήρωση των παρεμβάσεών τους (βλ. περιγραφή παρακάτω). Η Ομάδα Εργασίας αγνοεί τυχόν τυχαιοποιημένες δοκιμές μικρής διάρκειας στο σπίτι συχνή HD και έτσι η ομάδα ανέπτυξε κατευθυντήρια γραμμή δηλώσεις μόνο για το κεντρικό σύντομο συχνό HD. Σε Επιπλέον, ορισμένες μορφές οικιακών σύντομων συχνών HD είναι πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας πολύ χαμηλότερο ρυθμό ροής αιμοκάθαρσης από ό ο ρυθμός ροής αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιείται στην ημερήσια δοκιμή FHN, περιορίζοντας έτσι περαιτέρω τη δυνατότητα γενίκευσης FHN Καθημερινά δεδομένα δοκιμής σε αυτήν τη μορφή σύντομου σπιτιού συχνή HD.

κβκ.ξβ.σημαντικές βελτιώσεις στην ποιότητα που σχετίζεται με την υγεία των ζωή και πολλά υποκατάστατα αποτελέσματα. Ασθενείς που λαμβάνουν στο κέντρο σύντομη συχνή HD έδειξε ένα μέσο όρο προσαρμοσμένη αύξηση κατά 3,4 6 0,8 μονάδες στο RAND-36 Σύνθετη βαθμολογία Physical Health Composite, σε σύγκριση με α μέση προσαρμοσμένη αύξηση 0,2 6 0,8 για τους ασθενείς λήψη συμβατικής HD (μέση διαφορά, 3,2; P 5 0,004) .9 Επιπλέον, στο κέντρο σύντομη συχνή HD είχε ως αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικές μειώσεις στο αριστερό κοιλιακή μάζα, ενδοδιαλυτική συστολική ΑΠ, αντιυπερτασικά φάρμακα, φώσφορος ορού και χρήση συνδετικά φωσφορικών. Μέσες διαφορές σε αυτά μεταβλητές (συχνές μείον συμβατικές ομάδες) ήταν: 213,8 ​​g, 10,1 mm Hg, 20,64 φάρμακα ανά ημέρα, 20,46 mg/dL και ισοδύναμο 21,35 g δόσεις δεσμευτικού φωσφορικού ανά ημέρα) .9,99,100 Από την άλλη δεν υπήρξαν βελτιώσεις στη λευκωματίνη ορού επίπεδα, 101 γνωστική λειτουργία όπως μετράται από το Δοκιμή διαδρομής Μέρος Β, 102 κατάθλιψη όπως μετρήθηκε από το κατάλογο κατάθλιψης Beck, η ψυχική υγεία ως μετριέται από το σύνθετο ψυχικής υγείας του RAND, 103 ή αντικειμενικά μέτρα φυσικής απόδοσης. 104 Τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν κατά μέσο όρο 0,29 mg/dL στη συμβατική ομάδα σε σύγκριση με ένα σταθερό επίπεδο αιμοσφαιρίνης στην πιο συχνή ομάδα (P 5 0,03), ενώ δεν υπήρχε διαφορά στις δόσεις του παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης (ESA) .10

Η ημερήσια δοκιμή του FHN εντόπισε επίσης ορισμένους κινδύνους που σχετίζεται με το σύντομο συχνό HD στο κέντρο. Σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν συμβατικούς ασθενείς με HD τυχαιοποιήθηκαν σε κεντρικά σύντομα συχνές HD είχε στατιστικά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο αγγειακής νόσου επισκευές πρόσβασης (λόγος κινδύνου [HR], 1,68; 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 1,13-2,51, P 5 0,01), κυρίως οδηγείται από αυξημένες επισκευές αγγειακής πρόσβασης στο υποομάδα ασθενών με προσβάσεις AV κατά την έναρξη.106 Όλοι οι τύποι επισκευών φάνηκαν να είναι πιο διαδεδομένοι με συχνή σύγκριση με τη συμβατική HD, συμπεριλαμβανομένων αγγειοπλαστικών, θρομβεκτομών και χειρουργικών αναθεωρήσεις. Τα γεγονότα μόλυνσης ήταν πολύ λίγα για να σχεδιαστούν συμπεράσματα. Οι απώλειες πρόσβασης δεν ήταν διαφορετικές μεταξύ τους συχνές και συμβατικές ομάδες αιμοκάθαρσης, αλλά υπερβολικές Οι απώλειες πιθανότατα αποφεύχθηκαν με κατάλληλες διαδικασίες για τη διάσωση προβλημάτων πρόσβασης. Η επίδραση του η συχνή HD στους καθετήρες δεν ήταν καταληκτική ως ανάλυση αυτής της υποομάδας δεν είχε στατιστική ισχύ.

Εξετάστηκαν επίσης και άλλα αρνητικά αποτελέσματα. Σε σύγκριση με ασθενείς που λαμβάνουν συμβατική HD, περισσότεροι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε κεντρικά σύντομα συχνά Η HD είχε υποτασικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (P 5 0,04) .9 Οι επιπτώσεις αυτού είναι άγνωστες, και οι μηχανισμοί που κρύβονται πίσω από αυτό το φαινόμενο είναι ασαφείς. Το κεντρικό σύντομο συχνό HD δεν είχε καμία επίδραση στο αντιληπτή επιβάρυνση του φροντιστή.15 Οι επιδράσεις του στο κέντρο σύντομη συχνή HD στην υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία (Kru) η απώλεια δεν μπορούσε να εξεταστεί, καθώς οι ασθενείς εισέρχονται στο Η FHN Daily Trial επιλέχθηκε για ελάχιστο Kru στις βασική γραμμή Τέλος, η συμμόρφωση στη θεραπεία ήταν μέτρια, με το 77,7% των ασθενών να λαμβάνει το 0,80% της θεραπείας τους συνταγογραφούμενες θεραπείες, υποδηλώνοντας ότι ο ασθενής είναι εξουθενωμένος αποτελεί σημαντικό παράγοντα.9

Η κύρια μελέτη δεν μπορούσε να εξεταστεί μόνο η θνησιμότητα ή άλλα δύσκολα αποτελέσματα όπως οι νοσηλείες, αν και υπάρχουν στοιχεία για τη θνησιμότητα από εκτεταμένη παρακολούθηση για ορισμένους συμμετέχοντες μετά ολοκλήρωσαν τις εκχωρημένες παρεμβάσεις τους.107 Από 245 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην Ημερήσια Δοκιμή, 15 πέθαναν κατά το πρώτο έτος (5 συχνές, 10 συμβατικές). Στο στο τέλος της περιόδου παρέμβασης 1 έτους, το 90% των ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε ημερήσια HD επέστρεψαν σε 3 ή 4 φορές την εβδομάδα HD. Κατά τη διάρκεια της εκτεταμένης παρακολούθησης περίοδο 2,7 ετών, χρησιμοποιώντας ανάλυση πρόθεσης θεραπείας, υπήρχαν 16 θάνατοι στο καθημερινό σκέλος HD και 25 θάνατοι στο συμβατικό σκέλος. Ο συνολικός συγγενήςκίνδυνος θνησιμότητας (σύντομος συχνός έναντι συμβατικού) ήταν 0,54 (95% CI, 0,32-0,93, Ρ 5 0,024). μετά λογοκρίνοντας τις μεταμοσχεύσεις, ο σχετικός κίνδυνος ήταν ελαφρώς εξασθενημένο: 0.60 (95% CI, 0.34-1.05, Ρ 5 0.07). ο οι ερευνητές προειδοποίησαν ότι αυτά τα αποτελέσματα πρέπει να είναι ερμηνεύεται με προσοχή δεδομένου ότι σχεδόν όλα σύντομα οι ασθενείς με συχνή αιμοκάθαρση επέστρεψαν στα συμβατικά αιμοκάθαρση μετά την παρέμβαση ενός έτους και στατιστική η ισχύς περιορίστηκε από σχετικά λίγους θανάτους. Αυτά τα τα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη δημοσιευτεί σε μορφή άρθρου.

Τρεις αναδρομικές μελέτες παρατήρησης αξιολογήθηκαν η επίδραση της συχνής HD στο κέντρο στη θνησιμότητα.93.94.96 Οι Kjellstrand et al93 διαπίστωσαν σημαντικά μειωμένη θνησιμότητα για τους Ευρωπαίους ασθενείς που έλαβαν βραχυκύκλωμα στο κέντρο συχνή HD, αλλά αυτή η ανάλυση δεν προσαρμόστηκε για το γνωστό σύγχυση, συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας του ESRD και των συννοσηρών συνθήκες. Επιπλέον, η συγκριτική ομάδα ήταν από στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου είναι γνωστά τα ποσοστά θνησιμότητας από HD να είναι υψηλότερο από ό, τι για την Ευρώπη.108 Αντίθετα, χρησιμοποιώντας δεδομένα μητρώου από την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, Οι Marshall et al94 δεν βρήκαν σημαντική διαφορά θνησιμότητας μεταξύ των συχνών κεντρικών ασθενών με HD και ταιριάζουν κατάλληλα με τους ελέγχους, ενώ οι Suri et al 96 διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν στο κέντρο σύντομα συχνά Οι HD ήταν πιο πιθανό να πεθάνουν. Παρά την αυστηρή μεθοδολογία, αυτές οι 2 τελευταίες μελέτες έχουν επίσης μεθοδολογικούς περιορισμούς. Οι Marshall et al χρησιμοποίησαν ένα υπό θεραπεία ανάλυση και δεν προσαρμόστηκε για τη διάρκεια του τελικού σταδίου Νεφρική Νόσος. Η μελέτη των Suri et al μπορεί να είναι περιορίζεται από πιθανή υπολειπόμενη σύγχυση · ασθενείς θα μπορούσε να έχει επιλεγεί η λήψη καθημερινής HD στο κέντρο επειδή 3 φορές την εβδομάδα η HD ήταν ανεπαρκής για τους κλινική κατάσταση. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα στοιχεία, το η επίδραση της μικρής συχνότητας εντός του κέντρου στην επιβίωση παραμένει αβέβαιη.109-111

Συνοπτικά, λόγω της αμφιλεγόμενης και περιορισμένα στοιχεία σχετικά με τις επιπτώσεις του κέντρου σύντομη συχνή HD σε σκληρά αποτελέσματα, το έργο Η ομάδα δεν μπόρεσε να κάνει οριστικές συστάσεις σχετικά με τη χρήση αυτής της θεραπείας σε όλους τους ασθενείς. Ωστόσο, η επιτροπή αναγνώρισε την αξία του ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία ως κλινικά σημαντική ασθενοκεντρικό αποτέλεσμα, και ότι το μέγεθος των όφελος για ασθενείς που θεραπεύονται με βραχυκύκλωμα στο κέντρο η συχνή HD στην ημερήσια δοκιμή FHN ήταν μεγάλη. 112 ίντσες Επιπλέον, τα φυσιολογικά οφέλη του σύντομου στο κέντρο συχνή HD που αποδεικνύεται στην ημερήσια δοκιμή του FHN θεωρούνταν ότι είχαν μεγάλη σημασία. ο Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε έτσι ότι οι ασθενείς πρέπει να έχουν επιλογή επιλογής στο κέντρο σύντομης συχνότητας HD συμβατικά HD αν προτιμούν, αποτελώντας τη βάση του Σύσταση 2.1. Η έμφαση στην προτίμηση έγινε σε αναγνώριση του γεγονότος ότι, το 10% των οι ασθενείς που εξετάστηκαν ήταν επιλέξιμοι και συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη δοκιμή FHN Daily και να τηρήσουν 6 ημέρες ανά εβδομάδα η δοκιμαστική περίοδος των 12 μηνών ήταν μέτρια. Η σύσταση 2.2 βασίστηκε στο τη σημασία των ανεπιθύμητων ενεργειών που εντοπίστηκαν στο FHN Daily Trial. Όπως ήταν αυτές οι συστάσεις βασίζεται κυρίως σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή 245 ασθενείς, τα στοιχεία βαθμολογήθηκαν ως Β σε C. Το Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει επίσης αυτό το κόστος ή το προσωπικό εκτιμήσεις μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα ενός ατόμου κέντρο αιμοκάθαρσης για να παρέχει στο κέντρο σύντομη συχνή HD. Τέλος, αυτές οι συστάσεις δεν ισχύουν για σύντομες οικιακές θεραπείες HD ή συνταγές αιμοκάθαρσης που είναι ουσιαστικά ανόμοια (π.χ. αργές ροές αιμοκάθαρσης) στις συνταγές του FHN Daily Study.

Παρά τη δημοτικότητά τους, δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη δοκιμή αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των κεντρικών μακροχρόνιων θεραπειών HD γίνεται 3 ημέρες ή 3 νύχτες την εβδομάδα ή κάθε δεύτερη μέρα ή νυχτερινή κάθαρση. Υπάρχουν 2 τυχαιοποιημένες δοκιμές που αξιολόγησαν τη μακρά συχνή HD που πραγματοποιήθηκε στο σπίτι 5 έως 6 νύχτες ανά εβδομάδα, σε σύγκριση με το συμβατικό σπίτι HD (Alberta Trial and the FHN Nocturnal Trials) .8,11 (Βλέπε Πίνακα 6 για τη συνταγή αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια της παρέμβασης σε κάθε δοκιμή.) Δυστυχώς, προκύπτουν από αυτά οι δοκιμές ήταν διφορούμενες λόγω πολύ μικρών μεγεθών δείγματος (Αλμπέρτα Trial, N 5 52; ​​FHN Nocturnal Trial, Ν 5 87) .8,11 Και οι δύο δοκιμές απέδειξαν στατιστικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των φωσφορικών αλάτων με συχνή παραμονή στο σπίτι HD, αλλά καμία βελτίωση στην αναιμία. 99,100,105,113 Και στα δύο μελέτες, η μείωση των επιπέδων φωσφόρου ήταν έτσι εντυπωσιακό ότι η αιμοκάθαρση έπρεπε να συμπληρωθεί με φώσφορο στο 42% των συμμετεχόντων στο FHN και 8% των συμμετεχόντων στη μελέτη της Αλμπέρτα για την πρόληψη της υποφωσφαταιμίας.114 Βελτιώθηκε η μάζα της αριστερής κοιλίας σημαντικά στη δίκη της Αλμπέρτα (μέση διαφορά 15,3 g; Ρ, 0,05), με ασήμαντη βελτίωση στη νυχτερινή δοκιμή FHN (μέση διαφορά 10,9 g. P 5 0,09) .99,113 Δεν παρατηρήθηκε καμία επίδραση στα μέτρα ποιότητας-ζωής που σχετίζονται με την υγεία σε καμία από τις δύο δοκιμές. 113 Στη νυχτερινή δίκη του FHN, δεν υπήρχε έδειξε βελτίωση με το σπίτι συχνά HD σε μέτρα γνωστικής λειτουργίας, κατάθλιψης ή διατροφής, ενώ σε ένα υποσύνολο συμμετεχόντων στο Δοκιμή στην Αλμπέρτα, βελτιώθηκαν τα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό νυχτερινοί συμμετέχοντες και μειώθηκαν στα συμβατικά HD συμμετέχοντες.101-103,113,115

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες δοκιμές που να εξετάζουν το βέλτιστο διάρκεια και συχνότητα αιμοκάθαρσης στην εγκυμοσύνη, και πιθανό ποτέ δεν θα οφείλεται στον μικρό αριθμό ασθενών διαθέσιμα για εγγραφή, καθώς και έλλειψη αντίληψης ισορροπία. Δεδομένου ότι πολλοί νεφρολόγοι συνταγογραφούν μακρά και συχνή HD για έγκυες γυναίκες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, και δεδομένης της σημασίας αυτής , η επιτροπή αποφάσισε να εξετάσει την παρατήρηση στοιχεία για αυτό το θέμα. Αυτό το θέμα δεν αναθεωρήθηκε από την ΕΡΤ και επομένως βασίζεται αποκλειστικά στην ανασκόπηση και ερμηνεία αυτής της βιβλιογραφίας από την Ομάδα Εργασίας. Εγκυμοσύνη σε γυναίκες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου δεν είναι συνηθισμένο, αλλά οι γυναίκες που συλλάβουν ενώ υποβάλλονται σε συμβατική HD έχουν πολύ υψηλά ποσοστά νεογνικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της αποβολής, των θνησιγενών γεννήσεων, της πρόωρης ηλικίας και της μικρής ηλικίας κύησης γεννήσεις. 122,123 Ζωντανοί ρυθμοί γεννήσεων με συμβατική HD (εβδομαδιαία διάρκεια αιμοκάθαρσης 15-24 ώρες για τις περισσότερες αναφορές) εκτιμάται ότι κυμαίνεται από 50% έως 87% .122 Αρκετές σειρές υποθέσεων έχουν υποδείξει ότι τα αποτελέσματα που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη μπορεί να βελτιωθούν με μεγαλύτερη διάρκεια, πιο συχνές θεραπείες HD.124,125 Κατά τη διάρκεια μιας καναδικής μελέτης στο επίκεντρο μακράς συχνότητας HD, 22 έγκυες γυναίκες που έλαβαν εβδομαδιαίο χρόνο HD 48 48 5 ώρες τουλάχιστον 6 διανυκτερεύσεις την εβδομάδα μετέφεραν τις εγκυμοσύνες τους κατά μέσο όρο σε 36 εβδομάδες, με 86% ζωντανή γέννηση ποσοστό και μέσο βάρος γέννησης 2,118 6 857 g. Σε σύγκριση, στο αμερικανικό μητρώο εγκυμοσύνης σε ασθενείς με αιμοκάθαρση, η μέση διάρκεια της εγκυμοσύνης ήταν 27 εβδομάδες (P 5 0,002) με ζωντανό ποσοστό γεννήσεων 61% (P 5 0,03) και ένα μέσο βάρος γέννησης 1,748 6 949 g.98 Μια πρόχειρη απόκριση δόσης μεταξύ σημειώθηκε η ένταση της αιμοκάθαρσης και τα αποτελέσματα της εγκυμοσύνης στην καναδική ομάδα, με ποσοστά ζωντανών γεννήσεων 48% στο γυναίκα που υποβλήθηκε σε αιμοκάθαρση για 20 ή λιγότερες ώρες την εβδομάδα, 75% σε γυναίκες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για 30 ώρες την εβδομάδα και 85% σε γυναίκες έκαναν αιμοκάθαρση για περισσότερες από 36 ώρες την εβδομάδα. Η Ομάδα Εργασίας συζήτησε αυτό το θέμα εκτενώς, και οι απόψεις διέφεραν σε μεγάλο βαθμό ως προς τον τύπο πρέπει να γίνει δήλωση. Από τη μία πλευρά, όλα τα μέλη έδωσε μεγάλη αξία στην αποφυγή νεογνών και μητρικές επιπλοκές. Επιπλέον, οι περισσότεροι το ανέφεραν οι ίδιοι δεν θα ήταν άνετα να προσφέρουν γυναίκες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου κάτω των 6 φορές-εβδομαδιαία θεραπεία. Το αναγνώρισαν επίσης ισχυρά στοιχεία με τη μορφή RCTs για οριστικά προσδιορίζουν την επίδραση της συχνότητας έναντι της συμβατικής Η HD σχετικά με τα αποτελέσματα της εγκυμοσύνης είναι απίθανο να είναι ποτέ διατίθεται λόγω μικρού αριθμού και έλλειψης αντίληψης κλινική εξισορρόπηση. Δεδομένων αυτών των εκτιμήσεων και με βάση τις εκθέσεις παρατήρησης που περιγράφονται παραπάνω, κάποιοι πίστευαν ότι θα έπρεπε να είναι μια ισχυρή σύσταση για χρήση μακράς συχνότητας HD σε σχέση με το συμβατικό HD in έγκυες γυναίκες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Ωστόσο, η πλειοψηφία των μελών θεώρησε ότι το η βάση τεκμηρίων ήταν πολύ αδύναμη για να υποστηρίξει μια σύσταση, και έτσι έγινε μια μη βαθμολογημένη δήλωση

Στόχος της προσφερόμενης δόσης αιμοκάθαρσης (οδηγία 3.1)

Αυτή η οδηγία παρέμεινε αμετάβλητη από την προηγούμενη κατευθυντήρια γραμμή. Η κάθαρση των μικρο-μοριακών διαλυμένων ουσιών θεωρείται σήμερα το καλύτερο μέτρο της αιμοκάθαρσης και της επάρκειάς της. Το Kt/V, η κλασματική κάθαρση της ουρίας, είναι το πιο ακριβές και δοκιμασμένο μέτρο της επίδρασης της κάθαρσης στην επιβίωση των ασθενών και είναι το πιο συχνά εφαρμοζόμενο μέτρο της χορηγούμενης δόσης αιμοκάθαρσης. Η διαφορά μεταξύ της ελάχιστης και της δόσης στόχου βασίζεται στον συντελεστή διακύμανσης εντός του ασθενούς στη μελέτη HEMO (Αιμοκάθαρση), είναι ∼ 10% και έχει σχεδιαστεί για να περιορίζει τον αριθμό των δόσεων θεραπείας που είναι κάτω από το ελάχιστο, όπως εξηγείται στις προηγούμενες οδηγίες KDOQI.

Στοιχεία για τη σημασία της κάθαρσης των μικρο-μοριακών ουσιών

Αν και ομολογουμένως η συσχέτιση με τα κλινικά αποτελέσματα είναι ακατέργαστη, οι ασθενείς δεν μπορούν να επιβιώσουν χωρίς επαρκή κάθαρση των μικρο-μοριακών διαλυμένων ουσιών. Αυτό είναι ένα αναπόφευκτο συμπέρασμα που προέκυψε από την επιτυχή παράταση της ζωής με την αιμοκάθαρση, και ιδιαίτερα στην πρώιμη εποχή όταν τα φίλτρα απεμάκρυναν λίγες ή καθόλου μεγαλο-μοριακές διαλυμένες ουσίες. Παρόλο που η συγκέντρωση της κάθε παραμένουσας τοξικής διαλυμένης ουσίας είναι πιθανώς ο σωστός στόχος της δοσολογίας της αιμοκάθαρσης (τοξικότητα εξαρτώμενη από τη συγκέντρωση), η μέτρηση οιασδήποτε επιλεγμένης αντιπροσωπευτικής διαλυμένης ουσίας συγχέεται από το ρυθμό παραγωγής της (ή εμφάνισής της). Ο ρυθμός παραγωγής μιας μεμονωμένης διαλυμένης ουσίας μπορεί να ποικίλει και να διαφέρει από το ρυθμό παραγωγής άλλων σημαντικών τοξικών διαλυμένων ουσιών, καθιστώντας τις συγκεντρώσεις των επιλεγμένων διαλυμένων ουσών ως μη αντιπροσωπευτικές. Ομοίως, η μέτρηση του ρυθμού απομάκρυνσης μιας αντιπροσωπευτικής διαλυμένης ουσίας είναι τελικά, σε μια σταθερή κατάσταση ισορροπίας μάζας, ένα μέτρο μόνο του ρυθμού παραγωγής του. Ωστόσο, ο λόγος του ρυθμού απομάκρυνσης προς τη συγκέντρωση της διαλυμένης ουσίας, που ορίζεται ως η κάθαρση της διαλυμένης ουσίας, είναι ένα πραγματικό μέτρο της επίδρασης της αιμοκάθαρσης στην απομάκρυνση της διαλυμένης ουσίας και τείνει να είναι σταθερή για όλες τις παρόμοιες μικρο-μοριακές διαλυμένες ουσίες, ανεξάρτητα από τις διάφορες στους ρυθμούς παραγωγής και τις συγκεντρώσεις αυτών των διαλυμένων ουσιών. Η ιδανική αντιπροσωπευτική διαλυμένη ουσία για την εκτίμηση της κάθαρσης πρέπει να είναι εύκολα μετρήσιμη και να κινείται ελεύθερα με διάχυση μέσω της μεμβράνης της αιμοκάθαρσης και μεταξύ των διαμερισμάτων του σώματος χωρίς να απομονώνεται σε απομακρυσμένα διαμερίσματα ή να συνδέεται με μακρομόρια στον ορό Η ουρία είναι επί του παρόντος η καλύτερη αντιπροσωπευτική μικρο-μοριακή διαλυμένη ουσία δεδομένων της αφθονίας της και της στενής συμμόρφωσής της με τα παραπάνω κριτήρια, καθώς επίσης και του αξιόπιστου και με χαμηλό κόστος προσδιορισμού του αζώτου ουρίας. Εφόσον υπάρχει εγγενής νεφρική λειτουργία, αυτή μπορεί να μετρηθεί ως κάθαρση της ουρίας και να συνυπολογιστεί με τή κάθαρση του φίλτρου για τον προσδιορισμό της συνολικής αποτελεσματικότητας της κάθαρσης των μικρο-μοριακών διαλυμένων ουσιών.7

$$\sqrt{\smash[b]{y}}$$

Στοιχεία για τη σημασία της κάθαρσης της ουρίας

Στη διαλείπουσα αιμοκάθαρση, η έκφραση της κάθαρσης πρέπει να περιλαμβάνει το χρόνο θεραπείας του ασθενούς (t) και προσαρμογή για το μέγεθος του ασθενούς. Όπως εξηγείται στη συνέχεια, το το πιο βολικό μέτρο που ικανοποιεί αυτές τις απαιτήσεις είναι το Kt/V. Αρκετές μελέτες παρατήρησης και μια ελεγχόμενη κλινική μελέτη έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ Kt/V της ουρίας και θνητότητας. 126-128 Μια επιπρόσθετη κλινική μελέτη δεν έδειξε κανένα όφελος επιβίωσης σε υψηλότερα επίπεδα Kt/V,129· ωστόσο οι προηγούμενες μελέτες έδειξαν σαφώς ότι οι χαμηλότερες τιμές Kt/V της ουρίας συνδέονταν ισχυρά με αυξημένη νοσηρότητα και συνεπώς πρέπει να αποφεύγεται.126,127

Μέθοδοι για τη μέτρηση της κάθαρσης της ουρίας

Το Kt/V της ουρίας μετράται πιο εύκολα χρησιμοποιώντας μαθηματική μοντελοποίηση της συγκέντρωσης της ουρίας ορού πριν και μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης.130,131 Αυτή η μέθοδος παρέχει μια ολοκληρωμένη ή μέση τιμή κάθαρσης κατά τη διάρκεια ολόκληρης της συνεδρίας αιμοκάθαρσης, είναι συγκεκριμένη για τον ασθενή, και συχνά αναφέρεται ως 'προσφερόμενη δόση αιμοκάθαρσης'.

Το δείγμα αίματος πριν τη συνεδρία πρέπει να ληφθεί πριν τη χορήγηση φυσιολογικού ορού, ηπαρίνης ή άλλων πιθανών διαλυτών. Το δείγμα αίματος μετά τη συνεδρία πρέπει να λαμβάνεται από το σκέλος εισροής της αιμοκάθαρσης μετά από εφαρμογή της μεθόδου αργής ροής (100 ml/min για 15 δευτερόλεπτα) ή διακοπής της αιμοκάθαρσης (για 3 λεπτά). Αυτές οι μετρήσεις πρέπει να γίνεται τουλάχιστον κάθε μήνα, όπως συνιστάται σε προηγούμενες οδηγίες.7

Αρκετές μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί από τα εργαστήρια και κλινικές αιμοκάθαρσης για τον υπολογισμό του Kt/V. Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν απλοποιημένες εξισώσεις (δείτε το σημείο 1 στο προσάρτημα), μοντέλα με πολλαπλά διαμερίσματα και μετρήσεις της αγωγιμότητας on-line (δείτε το στοιχείο 5 στο προσάρτημα), το αποτέλεσμα των οποίων δεν είναι το ίδιο για όλες τις μεθόδους. Ένα παράδειγμα των σφαλμάτων που προκύπτουν από τις απλοποιημένες εξισώσεις φαίνονται στο σχήμα 1. Ο λόγος μείωσης ουρίας (URR) που υπολογίζεται εύκολα και έχει χρησιμοποιηθεί ως πρότυπο για τη μέτρηση της προσφερόμενης δόση αιμοκάθαρσης, 132 θα πρέπει να εγκαταληφθεί σταδιακά από τη χρήση ακριβέστερων μεθόδων. Το URR είναι γεμάτο λάθη λόγω της μεταβολής του όγκου κατανομής της ουρίας του ασθενούς (V) της παραγωγή ουρίας (G) κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και της αδυναμίας να ενσωματώσει την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία του ασθενούς στην έκφραση της προσφερόμενης δόσης (δείτε παρακάτω).

Μια μέθοδος αναφοράς έναντι της οποίας άλλες μέθοδοι μπορεί να συγκριθούν για την εγγύηση ομοιομορφίας και της προστασίας των ασθενών από ανεπαρκή κάθαρση είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο (www.ureakinetics.org) .133 Αυτό το μοντέλο αναφοράς είναι ένα πρόγραμμα ανοιχτού κώδικα ελεύθερα διαθέσιμο για μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς και περιλαμβάνει τον υπολογισμό Kt/V της ουρίας ενός διαμερίσματος (spKt/V), το 2 διαμερισμάτων Kt/V της ουρίας (2-pool Kt/V), το τυπικό Kt/V της ουρίας (stdKt/V) και το προσαρμοσμένο για την επιφάνεια σώματος stdKt/V της ουρίας (SA-stdKt/ V) (δείτε το σημείο 4 στο προσάρτημα).

Η κάθαρση των μικρο-μοριακών ουσιών μπορεί επίσης να μετρηθεί απευθείας στον διαλύτη από αλλαγές στην αγωγιμότητα εκροής αιμοκάθαρσης ως απόκριση σε παλμικές αλλαγές της συγκέντρωσης εισροής του διαλύματος (δείτε σημείο 5 στο προσάρτημα). Πρέπει να μετρηθούν οι αποστάσεις αγωγιμότητας αρκετές φορές κατά τη διάρκεια κάθε θεραπείας για να αποκτήσετε ένα μέσος όρος για ολόκληρο το HD. Μέθοδοι υπολογισμού του Kt/V από μετρήσεις αγωγιμότητας απαιτεί διόρθωση για καρδιοπνευμονική επανακυκλοφορία134,135 και an ανεξάρτητο μέτρο του όγκου (V). Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου περιλαμβάνουν την ευκολία μέτρησης, την άμεση ανατροφοδότηση στον κλινικό ιατρό, και το ότι δεν χρειάζεται αίμα και δειγματοληψία αιμοκάθαρσης για ανάλυση, χωρίς αναλώσιμα (φθηνό), δυνατότητα συχνότερων μετρήσεων και δυνατότητα χρήσης επιφάνειας ως παρονομαστής. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν την ανάγκη για ένα εκτίμηση ή μέτρηση του V για σύγκριση με μοντελοποιημένη ουρία Kt/V. Προς το παρόν, αυτό και το άλλο εναλλακτικές μέθοδοι για τη μέτρηση της κάθαρσης των μικρο-μοριακών διαλυμένων ουσιών (για παράδειγμα, παρακολούθηση της απορρόφησης υπεριώδους ακτινοβολίας του δαπανημένου αιμοκάθαρσης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο εάν ισοδυναμεί με την αναφορά το πρότυπο που αναφέρεται παραπάνω μπορεί να αποδειχθεί.

Το Kt/V υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας την εξισορροπημένη μεταδιύλιση το επίπεδο αζώτου ουρίας αίματος (BUN) (eKt/V) συνιστάται από ορισμένους ως πιο ακριβή καθοριστικό το φαινόμενο της αιμοκάθαρσης.139 Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του eKt/V απαιτούν αναμονή 30 λεπτά μετά τη διακοπή της HD σε λάβετε το δείγμα αίματος μετά τη διάλυση, ή μια εναλλακτική λύση μαθηματικός χειρισμός του BUN στο δείγμα αίματος αμέσως μετά τη διάλυση. Αν και φαινομενικά λογικά, αυτοί οι πρόσθετοι ελιγμοί προσθέτουν πολυπλοκότητα και μια πρόσθετη προσέγγιση χωρίς τεκμηριωμένο πλεονέκτημα μελέτες που δικαιολογούν το σκεπτικό αυτής της προτίμησης λείπουν.

Για τρεις φορές την εβδομάδα HD σε ασθενείς με χαμηλό υπόλοιπο φυσική νεφρική κάθαρση (Kru, 2 mL/min), ο στόχος Η δόση spKt/V παραμένει 1,4 όγκοι ανά αιμοκάθαρση, ελάχιστη δόση 1,2. Αυτή η σύσταση είναι αμετάβλητη από την προηγούμενη κατευθυντήρια γραμμή KDOQI.

Προσαρμογές για την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία (οδηγία 3.2)

Σημασία της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας

Ο συσχετισμός μεταξύ του Kru και της επιβίωσης των ασθενών είναι ισχυρός και συνεπής μεταξύ των μελετών (βλ. Σχήμα 2). ο ασθενής ισοδυναμεί με τιμή stdKt/V περίπου 1,0 όγκου την εβδομάδα. Επιπλέον, παρέχει καλύτερο έλεγχο του όγκου του υγρού και ένα πιθανό όφελος από την αποβολή των κακώς διαλυμένων διαλυμένων ουσιών που φυσιολογικά εκκρίνονται από τον εγγενή νεφρό.

Μέθοδοι προσαρμογής που περιλαμβάνουν τη μέτρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας ανά τρίμηνο

Η ένταξη του Kru στο μοντέλο της κινητικής ουρίας επιτρέπει ακριβή εκτίμηση του ρυθμού παραγωγής ουρίας από ποιος μπορεί να είναι ο καταβολικός πρωτεϊνικός ρυθμός (PCR) του ασθενούς προσδιορίζεται. Εάν ο ασθενής έχει σημαντικό Kru αυτό δεν είναι θα συμπεριληφθεί στο μαθηματικό μοντέλο, PCR υποτιμήθηκε σημαντικά. Αναγνωρίζοντας αυτό η συλλογή ούρων είναι ένα βάρος στο οποίο αντιστέκονται οι ασθενείς, η σύσταση για τριμηνιαίες αξιολογήσεις είναι ασυμβιβασμός. Ωστόσο, εάν ο στοχευμένος διαλύτης Kt/V έχει μειωθεί λόγω σημαντικών Kru και Kru αλλάζει απότομα όπως υποδεικνύεται από αλλαγή στα ούρα ο όγκος ή οι κίνδυνοι που συναντώνται συνήθως κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, θα πρέπει να είναι μια μη προγραμματισμένη μέτρηση γίνεται για να αποφευχθεί η παρατεταμένη ανεπαρκής αιμοκάθαρση όπως είναι η Kru χαμένος. Σε τέτοιους ασθενείς των οποίων η συνταγή αιμοκάθαρσης έχει τροποποιήθηκε από τον Kru, ο όγκος των ούρων πρέπει να είναι μετρημένο μηνιαίως.

Οι τρέχουσες μέθοδοι μέτρησης του Kru περιλαμβάνουν ούρα συλλογή για κάθαρση και χρήση ουρίας και/ή κρεατινίνης εξωγενών δεικτών διήθησης όπως ιωθαλαμικό προς καθορίστε την απόσταση. Όπως προαναφέρθηκε, η ουρία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όπως μπορεί να είναι τα διαστήματα νεφρικής και αιμοκάθαρσης σε συνδυασμό με τρέχουσες εξισώσεις, με τον μέσο όρο συγκέντρωση ουρίας στον ορό κατά τη συλλογή ούρων εκτιμάται από το αίμα προδιάλυσης και μετά τη διάλυση δείγματα ή μαθηματική μοντελοποίηση του προφίλ συγκέντρωσης ουρίας (βλέπε σημείο 2 στο προσάρτημα). Προς το συνδυάζουν διαλείπουσα Kt/V με Kru, μεθόδους έχουν έχει αναπτυχθεί για να ληφθεί υπόψη η υψηλότερη απόδοση των συνεχής Kru σε σύγκριση με διαλείπουσα «διαλυτή εκκαθάριση »(βλέπε σημείο 4 στο προσάρτημα, και τα δύο παράρτημα 7 (ppS75-S77) και συστάσεις κλινικής πρακτικής για την κατευθυντήρια οδηγία 2 στο προηγούμενο Οδηγίες KDOQI) .7

Προγράμματα αιμοκάθαρσης πέραν του τρισεβδομαδιαίου (οδηγία 3.3)

Το stdKt/V είναι το εβδομαδιαίο ποσοστό παραγωγής ουρίας που λαμβάνεται υπόψη από τη μέση συγκέντρωση ουρίας στον ορό προ -κάθαρσης κατά τη διάρκεια της εβδομάδας.144.145 Εξ ορισμού, περιλαμβάνει το συνεισφορές υπερδιήθησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και Το Kru.146 stdKt/V προήλθε από προσπάθειες απολογισμού για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των συχνότερων και συνεχείς θεραπείες αιμοκάθαρσης (καθώς και συνεχείς Kru και PD) σε σύγκριση με τη λιγότερο συχνή διαλείπουσα HD και βασίζεται σε σύγκριση του επιτευχθέντος μέσου όρου συγκεντρώσεις διαλυμένης ουσίας σε ασθενείς με HD και PD. stdKt/V θεωρείται «συνεχής ισοδύναμη εκκαθάριση» που επιτρέπει τη σύγκριση της συνεχούς με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση και βασίζεται στην ισοδυναμία των αποτελεσμάτων στο ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με συνεχή PD και αυτοί που υποβάλλονται σε θεραπεία με τρεις φορές την εβδομάδα HD.144.145 A πιο λεπτομερή περιγραφή του stdKt/V μπορείτε να βρείτε στο προηγούμενο Οι κατευθυντήριες γραμμές του KDOQI βάσει συστάσεων κλινικής πρακτικής για τις κατευθυντήριες γραμμές 2 και 4.7 stdKt/V μπορεί να είναι εκτιμάται από spKt/V χρησιμοποιώντας ρητή μαθηματική τύποι που περιλαμβάνουν προσαρμογές για εβδομαδιαία υπερδιήθηση και φυσικό Kru (βλέπε σημείο 3 στο προσάρτημα) .146

Δεδομένου ότι τόσο το spKt/V όσο και το stdKt/V κανονικοποιούνται από V, ο όγκος ουρίας (νερού) του ασθενούς, και οι δύο είναι δυνητικά υποτιμημένο σε μικρούς ασθενείς και σε γυναίκες. Έχουν γίνει προσπάθειες για την εξάλειψη αυτού του σφάλματος αντικαθιστώντας την επιφάνεια του σώματος (BSA) στον παρονομαστή και εμφανίζονται στο σημείο 4 στο προσάρτημα.147 Το BSA χρησιμοποιείται συχνότερα ως παρονομαστής για φυσιολογικές λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένου του βασικού μεταβολισμού, καρδιακή παροχή και σπειραματική διήθηση. Επειδή Το BSA εξαρτάται περισσότερο από το ύψος παρά το βάρος, η αντικατάσταση του BSA με τον V στον παρονομαστή μειώνει το σφάλμα όταν ο ασθενής χάνει βάρος ή αποκτά οίδημα υγρό, κανένα από τα οποία δεν πρέπει να επηρεάζει την ανάγκη για αιμοκάθαρση αλλά μπορεί να προκαλέσει σημαντικές αλλαγές στο Kt/V.

{jatex}x = \cfrac{a}{1 + \cfrac{1}{b}}.{/jatex}

Περιορισμοί των οδηγιών

Μελέτες για τις μέσες απαιτήσεις σε έναν πληθυσμό υποδεικνύουν ότι τα κλινικά αποτελέσματα βελτιστοποιούνται όταν το ο ασθενής αντιμετωπίζεται με την χορηγούμενη δόση αιμοκάθαρσης συνιστάται σε αυτές τις οδηγίες.127,129 Δεδομένου ότι το μέτρο δόσης καθώς η κάθαρση μικρής διαλυμένης ουσίας είναι α συμβιβασμός που αναγνωρίζει την έλλειψη γνώσης σχετικά με τα συγκεκριμένα τοξικά φαινόμενα που προκαλούνται από την απώλεια του νεφρική λειτουργία, είναι πιθανό και πιθανότατα αυτό ένας περιστασιακός ασθενής μπορεί να παράγει τοξίνες με ρυθμό πάνω από το μέσο όρο και ως εκ τούτου απαιτούν περισσότερη αιμοκάθαρση από συνιστάται από αυτές τις οδηγίες. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να είστε σε εγρήγορση για λεπτά συμπτώματα και σημάδια νεφρικής ανεπάρκειας που μπορεί να υποδηλώνει ανάγκη για περισσότερη αιμοκάθαρση ή διαφορετική τρόπος αιμοκάθαρσης. Πρόσθετες πιθανές ενδείξεις για περισσότερη αιμοκάθαρση από τη συνιστώμενη από αυτές τις οδηγίες περιγράφονται στην κατευθυντήρια γραμμή 4.

Αφού οι άμεσες απειλητικές για τη ζωή συνέπειες της ουραιμίας ελέγχονται με την τυπική HD, ο ασθενής είναι συχνά αφήνονται με συμπτώματα και αντικειμενικές διαταραχές που έχουν συσσωρευτεί ως «υπολειπόμενο σύνδρομο». 130,148 Η συνδυασμένη επίδραση αυτού του συνόλου διαταραχών μπορεί επίσης να αντιπροσωπεύει το σχετικά υψηλό ετήσιο ποσοστό θνησιμότητας που παρατηρείται στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης. Σε πολλές περιπτώσεις, η ανακούφιση από συγκεκριμένες πτυχές του συνδρόμου απαιτεί πρόσθετες θεραπείες, μερικές από τις οποίες μπορεί να μην είναι ακόμη διαθέσιμος στους κλινικούς γιατρούς. Πολύ γνωστό πτυχές περιλαμβάνουν αναιμία, υπερπαραθυρεοειδισμό, κνησμό, ψυχολογική κατάθλιψη και σπατάλη ενέργειας-πρωτεΐνης, όλα αυτά μπορεί να ανταποκρίνονται σε θεραπείες ανεξάρτητες από αιμοκάθαρση. Η υποκείμενη αιτία της νεφρικής νόσου του ασθενούς (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης ή συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) μπορεί να συνεχίσει να είναι ενεργός και συμβάλλουν στο σύνδρομο. Πρόσθετες αιτίες της σύνδρομο έχουν προταθεί, συμπεριλαμβανομένων των επιπτώσεων του καρβαμυλίωση πρωτεΐνης, διατήρηση δεσμευμένης πρωτεΐνης ουραιμικές τοξίνες, μερικές από τις οποίες είναι προϊόντα του εντέρου μικροβίωμα, προηγμένα τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης, φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές και πολύ διαχωρισμένες διαλυμένες ουσίες που δεν απομακρύνονται καλά με την τυπική αιμοκάθαρση

Ερευνητικές συστάσεις

• Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να κατευθυνθεί για την καλύτερη κατανόηση του υπολειπόμενου συνδρόμου με έμφαση στη θεραπεία και τη βελτίωση της επιβίωσης, χωρίς παράλληλα να μην ξεχνάμε την απομάκρυνση της μικρής διαλυμένης ουσίας, η οποία πρέπει να θεωρείται η πιο σημαντική πτυχή της HD που διατηρεί τη ζωή.

Οι κατευθυντήριες γραμμές του 2006 δεν περιείχαν βαθμολογημένες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη συχνή HD λόγω έλλειψης αποδεικτικών στοιχείων.5,92 Σε μια συστηματική ανασκόπηση που πραγματοποιήθηκε πριν από τη δημοσίευση της κατευθυντήριας γραμμής του 2006, Suri et al5 εντόπισαν μόλις 25 μελέτες μικρής συχνότητας HD (στο κέντρο ή στο σπίτι) από το 1990 έως το 2006 που περιελάμβανε 5 ή περισσότερους ενήλικες ασθενείς με περίοδο παρακολούθησης στις τουλάχιστον 3 μήνες, κανένα από τα οποία δεν ήταν κλινικές δοκιμές, ενώ οι Walsh et al, 92 σε μια δεύτερη συστηματική ανασκόπηση, βρέθηκαν 10 άρθρα και 4 περιλήψεις που αναφέρουν πολύ συχνή οικιακή HD με παρακολούθηση 4 εβδομάδων ή περισσότερο, καμία από αυτές δεν ήταν κλινικές δοκιμές. Σύντομη συχνή HD βελτιωμένος έλεγχος της ΑΠ (10 από 11 μελέτες), βελτιωμένος διαχείριση αναιμίας (7 από 11 μελέτες), βελτιωμένος ορός επίπεδα αλβουμίνης (5 από 10 μελέτες), βελτιωμένη ποιότητα ζωή (6 από 12 μελέτες), δεν παρατηρήθηκε καμία αλλαγή στο επίπεδο φωσφόρου στον ορό ή στη δόση φωσφορικού δεσμευτή (6 από 8 μελέτες), και δεν είδε καμία αύξηση της δυσλειτουργίας της αγγειακής πρόσβασης (5 από 7 μελέτες), ενώ η συχνή συχνή οικιακή HD βελτιωμένος έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (4 από 4 μελέτες), βελτιωμένη διαχείριση αναιμίας (3 από 3 μελέτες), βελτιωμένα επίπεδα φωσφόρου ή μειωμένη δόση φωσφορικού δεσμευτή (1 από 2 μελέτες) και, σε ορισμένες μελέτες, βελτίωση της ποιότητας του ΖΩΗ. Επιπλέον, στο κέντρο σύντομη συχνή (καθημερινή) HD συσχετίστηκε με υψηλά ποσοστά διακοπής (Suri et al5 ). Και οι δύο αναθεωρήσεις ανέδειξαν σοβαρούς μεθοδολογικούς περιορισμούς της τότε υπάρχουσας βιβλιογραφίας συχνή HD, συμπεριλαμβανομένων μικρών μεγεθών δειγμάτων, σύντομη χρόνος παρακολούθησης, μη ιδανικές ομάδες ελέγχου, προκατάληψη και λίγες πληροφορίες για πιθανούς κινδύνους.

Οι μελέτες που αναφέρονται στις κριτικές των Suri και Walsh ήταν η κύρια αποδεικτική βάση για την κλινική πρακτική συστάσεις στις ενημερώσεις κατευθυντήριων γραμμών HD του 2006.7 Από τότε, 3 παράλληλοι βραχίονες RCT συχνών Τα HD έχουν ολοκληρωθεί: η συχνή αιμοκάθαρση Δίκτυο (FHN) Καθημερινά (σύντομο συχνό HD στο κέντρο) και νυχτερινές (μακροχρόνιες συχνές HD στο σπίτι) δοκιμές, και το Alberta Nocturnal (μακρά συχνή HD σε σπίτι) Δοκιμή αιμοκάθαρσης (Πίνακας 7) .8,9,11 Οι δηλώσεις σχετικά με τη συχνή HD στην τρέχουσα κατευθυντήρια γραμμή είναι βασίζεται κυρίως στα αποτελέσματα αυτών των 3 δοκιμών. Οπως και αυτές οι τυχαιοποιημένες δοκιμές είχαν χαμηλή στατιστική ισχύ ανίχνευση διαφορών θνησιμότητας λόγω μικρού μεγέθους δείγματος, αντιστοιχισμένες μελέτες παρατήρησης που εξετάζουν τη θνησιμότητα με συχνή HD εξετάστηκαν επίσης για αυτήν την ενημέρωση.93-96 Τέλος, συμπεριλάβαμε επίσης αναφορές περιπτώσεων και σειρά περιπτώσεων εκβάσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με συχνή HD, δεδομένης της σημασίας αυτού του θέματος.97,98 It είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το έκανε η ΕΡΤ και η Ομάδα Εργασίας να μην επανεξετάσουν τα στοιχεία που αφορούν τους τρόπους αιμοκάθαρσης στο σπίτι με νεότερες τεχνολογίες που χρησιμοποιούν χαμηλότερο διαπίδυση ρυθμούς ροής δεδομένης της έλλειψης στοιχείων για αυτόν τον τύπο της συχνής αιμοκάθαρσης στο σπίτι τη στιγμή της επανεξέτασης, και οι παρεχόμενες συστάσεις δεν μπορούν να παραταθούν σε αυτές τις νεότερες συσκευές.

Μέχρι σήμερα, μόνο 1 τυχαιοποιημένη δοκιμή μικρής συχνότητας Το HD έχει ολοκληρωθεί.9 Η Ομάδα Εργασίας δεν γνωρίζει τυχαιοποιημένες δοκιμές μικρής συχνότητας στο σπίτι Η HD και έτσι η ομάδα ανέπτυξε δηλώσεις κατευθυντήριων γραμμών μόνο για το κεντρικό σύντομο συχνό HD.

Η ημερήσια δοκιμή FHN τυχαιοποίησε 245 ασθενείς σε λήψη σύντομης συχνότητας HD στο κέντρο (1,5-2,75 ώρες, 6 ημέρες ανά εβδομάδα, ο ελάχιστος στόχος εξισορροπημένος Kt/V [eKt/Vn] 0,9 ανά θεραπεία, όπου Vn 5 3,271 3 V2/3) ή στο κέντρο συμβατικό HD (ελάχιστος στόχος eKt/V του 1.1, διάρκεια συνεδρίας 2,5-4 ώρες). Ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 1 χρόνο στην ανάθεση της θεραπείας. Συγκρίθηκαν δύο εκ των πρωτογενών αποτελεσμάτων: το σύνθετο του θανάτου ή της αλλαγής της μάζας της αριστερής κοιλίας και θάνατο ή ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία, καθώς και 9 προκαθορισμένα δευτερεύοντα υποκατάστατα αποτελέσματα. Το κύριο η μελέτη δεν είχε τη δυνατότητα να εξετάσει τη θνησιμότητα ή άλλα σκληρά αποτελέσματα, όπως οι νοσηλείες, αν και είναι διαθέσιμα δεδομένα θνησιμότητας για εκτεταμένη παρακολούθηση συμμετέχοντες μετά την ολοκλήρωση των παρεμβάσεών τους (βλ. περιγραφή παρακάτω). Η Ομάδα Εργασίας αγνοεί τυχόν τυχαιοποιημένες δοκιμές μικρής διάρκειας στο σπίτι συχνή HD και έτσι η ομάδα ανέπτυξε κατευθυντήρια γραμμή δηλώσεις μόνο για το κεντρικό σύντομο συχνό HD. Σε Επιπλέον, ορισμένες μορφές οικιακών σύντομων συχνών HD είναι πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας πολύ χαμηλότερο ρυθμό ροής αιμοκάθαρσης από ό ο ρυθμός ροής αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιείται στην ημερήσια δοκιμή FHN, περιορίζοντας έτσι περαιτέρω τη δυνατότητα γενίκευσης FHN Καθημερινά δεδομένα δοκιμής σε αυτήν τη μορφή σύντομου σπιτιού συχνή HD.

κβκ.ξβ.σημαντικές βελτιώσεις στην ποιότητα που σχετίζεται με την υγεία των ζωή και πολλά υποκατάστατα αποτελέσματα. Ασθενείς που λαμβάνουν στο κέντρο σύντομη συχνή HD έδειξε ένα μέσο όρο προσαρμοσμένη αύξηση κατά 3,4 6 0,8 μονάδες στο RAND-36 Σύνθετη βαθμολογία Physical Health Composite, σε σύγκριση με α μέση προσαρμοσμένη αύξηση 0,2 6 0,8 για τους ασθενείς λήψη συμβατικής HD (μέση διαφορά, 3,2; P 5 0,004) .9 Επιπλέον, στο κέντρο σύντομη συχνή HD είχε ως αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικές μειώσεις στο αριστερό κοιλιακή μάζα, ενδοδιαλυτική συστολική ΑΠ, αντιυπερτασικά φάρμακα, φώσφορος ορού και χρήση συνδετικά φωσφορικών. Μέσες διαφορές σε αυτά μεταβλητές (συχνές μείον συμβατικές ομάδες) ήταν: 213,8 ​​g, 10,1 mm Hg, 20,64 φάρμακα ανά ημέρα, 20,46 mg/dL και ισοδύναμο 21,35 g δόσεις δεσμευτικού φωσφορικού ανά ημέρα) .9,99,100 Από την άλλη δεν υπήρξαν βελτιώσεις στη λευκωματίνη ορού επίπεδα, 101 γνωστική λειτουργία όπως μετράται από το Δοκιμή διαδρομής Μέρος Β, 102 κατάθλιψη όπως μετρήθηκε από το κατάλογο κατάθλιψης Beck, η ψυχική υγεία ως μετριέται από το σύνθετο ψυχικής υγείας του RAND, 103 ή αντικειμενικά μέτρα φυσικής απόδοσης. 104 Τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν κατά μέσο όρο 0,29 mg/dL στη συμβατική ομάδα σε σύγκριση με ένα σταθερό επίπεδο αιμοσφαιρίνης στην πιο συχνή ομάδα (P 5 0,03), ενώ δεν υπήρχε διαφορά στις δόσεις του παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης (ESA) .10

Η ημερήσια δοκιμή του FHN εντόπισε επίσης ορισμένους κινδύνους που σχετίζεται με το σύντομο συχνό HD στο κέντρο. Σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν συμβατικούς ασθενείς με HD τυχαιοποιήθηκαν σε κεντρικά σύντομα συχνές HD είχε στατιστικά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο αγγειακής νόσου επισκευές πρόσβασης (λόγος κινδύνου [HR], 1,68; 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 1,13-2,51, P 5 0,01), κυρίως οδηγείται από αυξημένες επισκευές αγγειακής πρόσβασης στο υποομάδα ασθενών με προσβάσεις AV κατά την έναρξη.106 Όλοι οι τύποι επισκευών φάνηκαν να είναι πιο διαδεδομένοι με συχνή σύγκριση με τη συμβατική HD, συμπεριλαμβανομένων αγγειοπλαστικών, θρομβεκτομών και χειρουργικών αναθεωρήσεις. Τα γεγονότα μόλυνσης ήταν πολύ λίγα για να σχεδιαστούν συμπεράσματα. Οι απώλειες πρόσβασης δεν ήταν διαφορετικές μεταξύ τους συχνές και συμβατικές ομάδες αιμοκάθαρσης, αλλά υπερβολικές Οι απώλειες πιθανότατα αποφεύχθηκαν με κατάλληλες διαδικασίες για τη διάσωση προβλημάτων πρόσβασης. Η επίδραση του η συχνή HD στους καθετήρες δεν ήταν καταληκτική ως ανάλυση αυτής της υποομάδας δεν είχε στατιστική ισχύ.

Εξετάστηκαν επίσης και άλλα αρνητικά αποτελέσματα. Σε σύγκριση με ασθενείς που λαμβάνουν συμβατική HD, περισσότεροι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε κεντρικά σύντομα συχνά Η HD είχε υποτασικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (P 5 0,04) .9 Οι επιπτώσεις αυτού είναι άγνωστες, και οι μηχανισμοί που κρύβονται πίσω από αυτό το φαινόμενο είναι ασαφείς. Το κεντρικό σύντομο συχνό HD δεν είχε καμία επίδραση στο αντιληπτή επιβάρυνση του φροντιστή.15 Οι επιδράσεις του στο κέντρο σύντομη συχνή HD στην υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία (Kru) η απώλεια δεν μπορούσε να εξεταστεί, καθώς οι ασθενείς εισέρχονται στο Η FHN Daily Trial επιλέχθηκε για ελάχιστο Kru στις βασική γραμμή Τέλος, η συμμόρφωση στη θεραπεία ήταν μέτρια, με το 77,7% των ασθενών να λαμβάνει το 0,80% της θεραπείας τους συνταγογραφούμενες θεραπείες, υποδηλώνοντας ότι ο ασθενής είναι εξουθενωμένος αποτελεί σημαντικό παράγοντα.9

Η κύρια μελέτη δεν μπορούσε να εξεταστεί μόνο η θνησιμότητα ή άλλα δύσκολα αποτελέσματα όπως οι νοσηλείες, αν και υπάρχουν στοιχεία για τη θνησιμότητα από εκτεταμένη παρακολούθηση για ορισμένους συμμετέχοντες μετά ολοκλήρωσαν τις εκχωρημένες παρεμβάσεις τους.107 Από 245 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην Ημερήσια Δοκιμή, 15 πέθαναν κατά το πρώτο έτος (5 συχνές, 10 συμβατικές). Στο στο τέλος της περιόδου παρέμβασης 1 έτους, το 90% των ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε ημερήσια HD επέστρεψαν σε 3 ή 4 φορές την εβδομάδα HD. Κατά τη διάρκεια της εκτεταμένης παρακολούθησης περίοδο 2,7 ετών, χρησιμοποιώντας ανάλυση πρόθεσης θεραπείας, υπήρχαν 16 θάνατοι στο καθημερινό σκέλος HD και 25 θάνατοι στο συμβατικό σκέλος. Ο συνολικός συγγενήςκίνδυνος θνησιμότητας (σύντομος συχνός έναντι συμβατικού) ήταν 0,54 (95% CI, 0,32-0,93, Ρ 5 0,024). μετά λογοκρίνοντας τις μεταμοσχεύσεις, ο σχετικός κίνδυνος ήταν ελαφρώς εξασθενημένο: 0.60 (95% CI, 0.34-1.05, Ρ 5 0.07). ο οι ερευνητές προειδοποίησαν ότι αυτά τα αποτελέσματα πρέπει να είναι ερμηνεύεται με προσοχή δεδομένου ότι σχεδόν όλα σύντομα οι ασθενείς με συχνή αιμοκάθαρση επέστρεψαν στα συμβατικά αιμοκάθαρση μετά την παρέμβαση ενός έτους και στατιστική η ισχύς περιορίστηκε από σχετικά λίγους θανάτους. Αυτά τα τα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη δημοσιευτεί σε μορφή άρθρου.

Τρεις αναδρομικές μελέτες παρατήρησης αξιολογήθηκαν η επίδραση της συχνής HD στο κέντρο στη θνησιμότητα.93.94.96 Οι Kjellstrand et al93 διαπίστωσαν σημαντικά μειωμένη θνησιμότητα για τους Ευρωπαίους ασθενείς που έλαβαν βραχυκύκλωμα στο κέντρο συχνή HD, αλλά αυτή η ανάλυση δεν προσαρμόστηκε για το γνωστό σύγχυση, συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας του ESRD και των συννοσηρών συνθήκες. Επιπλέον, η συγκριτική ομάδα ήταν από στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου είναι γνωστά τα ποσοστά θνησιμότητας από HD να είναι υψηλότερο από ό, τι για την Ευρώπη.108 Αντίθετα, χρησιμοποιώντας δεδομένα μητρώου από την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, Οι Marshall et al94 δεν βρήκαν σημαντική διαφορά θνησιμότητας μεταξύ των συχνών κεντρικών ασθενών με HD και ταιριάζουν κατάλληλα με τους ελέγχους, ενώ οι Suri et al 96 διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν στο κέντρο σύντομα συχνά Οι HD ήταν πιο πιθανό να πεθάνουν. Παρά την αυστηρή μεθοδολογία, αυτές οι 2 τελευταίες μελέτες έχουν επίσης μεθοδολογικούς περιορισμούς. Οι Marshall et al χρησιμοποίησαν ένα υπό θεραπεία ανάλυση και δεν προσαρμόστηκε για τη διάρκεια του τελικού σταδίου Νεφρική Νόσος. Η μελέτη των Suri et al μπορεί να είναι περιορίζεται από πιθανή υπολειπόμενη σύγχυση · ασθενείς θα μπορούσε να έχει επιλεγεί η λήψη καθημερινής HD στο κέντρο επειδή 3 φορές την εβδομάδα η HD ήταν ανεπαρκής για τους κλινική κατάσταση. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα στοιχεία, το η επίδραση της μικρής συχνότητας εντός του κέντρου στην επιβίωση παραμένει αβέβαιη.109-111

Συνοπτικά, λόγω της αμφιλεγόμενης και περιορισμένα στοιχεία σχετικά με τις επιπτώσεις του κέντρου σύντομη συχνή HD σε σκληρά αποτελέσματα, το έργο Η ομάδα δεν μπόρεσε να κάνει οριστικές συστάσεις σχετικά με τη χρήση αυτής της θεραπείας σε όλους τους ασθενείς. Ωστόσο, η επιτροπή αναγνώρισε την αξία του ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία ως κλινικά σημαντική ασθενοκεντρικό αποτέλεσμα, και ότι το μέγεθος των όφελος για ασθενείς που θεραπεύονται με βραχυκύκλωμα στο κέντρο η συχνή HD στην ημερήσια δοκιμή FHN ήταν μεγάλη. 112 ίντσες Επιπλέον, τα φυσιολογικά οφέλη του σύντομου στο κέντρο συχνή HD που αποδεικνύεται στην ημερήσια δοκιμή του FHN θεωρούνταν ότι είχαν μεγάλη σημασία. ο Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε έτσι ότι οι ασθενείς πρέπει να έχουν επιλογή επιλογής στο κέντρο σύντομης συχνότητας HD συμβατικά HD αν προτιμούν, αποτελώντας τη βάση του Σύσταση 2.1. Η έμφαση στην προτίμηση έγινε σε αναγνώριση του γεγονότος ότι, το 10% των οι ασθενείς που εξετάστηκαν ήταν επιλέξιμοι και συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη δοκιμή FHN Daily και να τηρήσουν 6 ημέρες ανά εβδομάδα η δοκιμαστική περίοδος των 12 μηνών ήταν μέτρια. Η σύσταση 2.2 βασίστηκε στο τη σημασία των ανεπιθύμητων ενεργειών που εντοπίστηκαν στο FHN Daily Trial. Όπως ήταν αυτές οι συστάσεις βασίζεται κυρίως σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή 245 ασθενείς, τα στοιχεία βαθμολογήθηκαν ως Β σε C. Το Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει επίσης αυτό το κόστος ή το προσωπικό εκτιμήσεις μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα ενός ατόμου κέντρο αιμοκάθαρσης για να παρέχει στο κέντρο σύντομη συχνή HD. Τέλος, αυτές οι συστάσεις δεν ισχύουν για σύντομες οικιακές θεραπείες HD ή συνταγές αιμοκάθαρσης που είναι ουσιαστικά ανόμοια (π.χ. αργές ροές αιμοκάθαρσης) στις συνταγές του FHN Daily Study.

Παρά τη δημοτικότητά τους, δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη δοκιμή αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των κεντρικών μακροχρόνιων θεραπειών HD γίνεται 3 ημέρες ή 3 νύχτες την εβδομάδα ή κάθε δεύτερη μέρα ή νυχτερινή κάθαρση. Υπάρχουν 2 τυχαιοποιημένες δοκιμές που αξιολόγησαν τη μακρά συχνή HD που πραγματοποιήθηκε στο σπίτι 5 έως 6 νύχτες ανά εβδομάδα, σε σύγκριση με το συμβατικό σπίτι HD (Alberta Trial and the FHN Nocturnal Trials) .8,11 (Βλέπε Πίνακα 6 για τη συνταγή αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια της παρέμβασης σε κάθε δοκιμή.) Δυστυχώς, προκύπτουν από αυτά οι δοκιμές ήταν διφορούμενες λόγω πολύ μικρών μεγεθών δείγματος (Αλμπέρτα Trial, N 5 52; ​​FHN Nocturnal Trial, Ν 5 87) .8,11 Και οι δύο δοκιμές απέδειξαν στατιστικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των φωσφορικών αλάτων με συχνή παραμονή στο σπίτι HD, αλλά καμία βελτίωση στην αναιμία. 99,100,105,113 Και στα δύο μελέτες, η μείωση των επιπέδων φωσφόρου ήταν έτσι εντυπωσιακό ότι η αιμοκάθαρση έπρεπε να συμπληρωθεί με φώσφορο στο 42% των συμμετεχόντων στο FHN και 8% των συμμετεχόντων στη μελέτη της Αλμπέρτα για την πρόληψη της υποφωσφαταιμίας.114 Βελτιώθηκε η μάζα της αριστερής κοιλίας σημαντικά στη δίκη της Αλμπέρτα (μέση διαφορά 15,3 g; Ρ, 0,05), με ασήμαντη βελτίωση στη νυχτερινή δοκιμή FHN (μέση διαφορά 10,9 g. P 5 0,09) .99,113 Δεν παρατηρήθηκε καμία επίδραση στα μέτρα ποιότητας-ζωής που σχετίζονται με την υγεία σε καμία από τις δύο δοκιμές. 113 Στη νυχτερινή δίκη του FHN, δεν υπήρχε έδειξε βελτίωση με το σπίτι συχνά HD σε μέτρα γνωστικής λειτουργίας, κατάθλιψης ή διατροφής, ενώ σε ένα υποσύνολο συμμετεχόντων στο Δοκιμή στην Αλμπέρτα, βελτιώθηκαν τα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό νυχτερινοί συμμετέχοντες και μειώθηκαν στα συμβατικά HD συμμετέχοντες.101-103,113,115

Παρά τη δημοτικότητά τους, δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη δοκιμή αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των κεντρικών μακροχρόνιων θεραπειών HD γίνεται 3 ημέρες ή 3 νύχτες την εβδομάδα ή κάθε δεύτερη μέρα ή νυχτερινή κάθαρση. Υπάρχουν 2 τυχαιοποιημένες δοκιμές που αξιολόγησαν τη μακρά συχνή HD που πραγματοποιήθηκε στο σπίτι 5 έως 6 νύχτες ανά εβδομάδα, σε σύγκριση με το συμβατικό σπίτι HD (Alberta Trial and the FHN Nocturnal Trials) .8,11 (Βλέπε Πίνακα 6 για τη συνταγή αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια της παρέμβασης σε κάθε δοκιμή.) Δυστυχώς, προκύπτουν από αυτά οι δοκιμές ήταν διφορούμενες λόγω πολύ μικρών μεγεθών δείγματος (Αλμπέρτα Trial, N 5 52; ​​FHN Nocturnal Trial, Ν 5 87) .8,11 Και οι δύο δοκιμές απέδειξαν στατιστικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των φωσφορικών αλάτων με συχνή παραμονή στο σπίτι HD, αλλά καμία βελτίωση στην αναιμία. 99,100,105,113 Και στα δύο μελέτες, η μείωση των επιπέδων φωσφόρου ήταν έτσι εντυπωσιακό ότι η αιμοκάθαρση έπρεπε να συμπληρωθεί με φώσφορο στο 42% των συμμετεχόντων στο FHN και 8% των συμμετεχόντων στη μελέτη της Αλμπέρτα για την πρόληψη της υποφωσφαταιμίας.114 Βελτιώθηκε η μάζα της αριστερής κοιλίας σημαντικά στη δίκη της Αλμπέρτα (μέση διαφορά 15,3 g; Ρ, 0,05), με ασήμαντη βελτίωση στη νυχτερινή δοκιμή FHN (μέση διαφορά 10,9 g. P 5 0,09) .99,113 Δεν παρατηρήθηκε καμία επίδραση στα μέτρα ποιότητας-ζωής που σχετίζονται με την υγεία σε καμία από τις δύο δοκιμές. 113 Στη νυχτερινή δίκη του FHN, δεν υπήρχε έδειξε βελτίωση με το σπίτι συχνά HD σε μέτρα γνωστικής λειτουργίας, κατάθλιψης ή διατροφής, ενώ σε ένα υποσύνολο συμμετεχόντων στο Δοκιμή στην Αλμπέρτα, βελτιώθηκαν τα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό νυχτερινοί συμμετέχοντες και μειώθηκαν στα συμβατικά HD συμμετέχοντες.101-103,113,115

Για αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή, λήφθηκαν υπόψη 3 μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που έλεγξαν τις υποθέσεις ότι τα φίλτρα υψηλής διαπερατότητας, συγκριτικά με τα φίλτρα χαμηλής διαπερατότητας, θα μπορούσαν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα επιβίωσης ή τη καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση. Τα πρωταρχικά ευρήματα και των 3 αυτών μελετών δεν έδειξαν όφελος στην επιβίωση, αλλά μια μετα-ανάλυση πρότεινε ότι η θνητότητα από καρδιαγγειακή νόσο μειώθηκε σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με φίλτρα υψηλής διαπρατότητας (HR, 0.82; 95% CI, 0.70-0.96).209 Και στις 3 μελέτες δείχθηκε επίσης στατιστικά σημαντικό όφελος των φίλτρων υψηλής διαπερατότητας στη θνητότητα από όλες τις αιτίες για ορισμένες προκαθορισμένες καταστάσεις (λευκωματίνη ορού ≤ 4 g/dl, χρόνια αιμοκάθαρση για > 3,7 έτη) ή σε post hoc υποομάδες (ασθενείς με διαβήτη σακχαρώδη ή αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόμωση). Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων αιμοκάθαρσης με φίλτρα υψηλής έναντι χαμηλής διαπερατότητας σε σχέση με τις παραμέτρους της ποιότητας ζωής. Είναι αξιοσημείωτο ότι καμία από τις μελέτες δεν έδειξε στοιχεία για βλάβη, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών της αγγειακής πρόσβασης ή των λοιμώξεων. Η επιτροπή εξέτασε αυτά τα στοιχεία στο πλαίσιο κόστους. Η επιλογή μιας πιο δαπανηρής θεραπείας για όλους τους ασθενείς θα μπορούσε να μειώσει τα διαθέσιμα κεφάλαια για άλλες δυνητικά επωφελείς θεραπείες. Δεδομένου ότι η ισχύς των αποδεικτικών στοιχείων που υποδηλώνει το όφελος είναι μέτρια, η επιτροπή τελικά συνιστά ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν φίλτρα υψηλής είτε χαμηλής διαπερατότητας, με το κάθε κέντρο να ζυγίζει το δυνητικό όφελος ως προς τη καρδιαγγειακή θνητότητα σε συνεκτίμηση με το τοπικό κόστος και τη διαθεσιμότητα. Σε περιοχές με περιορισμένο κόστος, μπορεί να ληφθεί υπόψη η χρήση των φίλτρων υψηλής διαπερατότητας μεταξύ αυτών των υποομάδων ασθενών προτείνεται να έχουν το μεγαλύτερο δυνατό όφελος.

Ενώ οι μελέτες παρατήρησης έδειξαν ότι τα φίλτρα υψηλής διαπερατότητας σχετίζονται με βελτιωμένη επιβίωση, 210-212 τα πρωταρχικά ευρήματα των 3 μεγάλων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών απέτυχαν να αποδείξουν όφελος επιβίωσης με τα φίλτρα υψηλής, συγκριτικά με χαμηλής, διαπερατότητας. 129,213,214 Η πρώτη μλέτη ήταν η HEMO,μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με 2x2 παραγοντικό σχεδιασμό. Η μελέτη HEMO περιελάμβανε 1.846 ασθενείς, και σε μία από τις συγκρίσεις της μελέτης αξιολογήθηκε η επίδραση των φίλτρων υψηλής έναντι χαμηλής διαπερατότητας στο πρωταρχικό τελικό σημείο της θνητότητας από όλες τις αιτίες. Για το πρωτεύον τελικό σημείο, δεν υπήρξε σημαντική επίδραση των φίλτρων υψηλής έναντι χαμηλής διαπερατότητας σχετικά με τη θνητότητα. Ωστόσο, η κάθαρση με φίλτρα υψηλής διαπερατότητας συσχετίστηκε με μια σημαντική μείωση σε πολλά δευτερεύοντα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων της καρδιακή θνητότητας και του σύνθετου αποτέλεσματος της καρδιακής νοσηλείας ή του καρδιακού θανάτου. Σε περαιτέρω post hoc ανάλυση, διαπιστώθηκε μια αλληλεπίδραση μεταξύ της διαπερατότητας και του χρόνου σε αιμοκάθαρση, σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς υποβάλλονταν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση για περισσότερα από 3,7 χρόνια πριν από την τυχαιοποίηση είχαν χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου με τα φίλτρα υψηλής, συγκριτικά με χαμηλής διαπερατότητας, ενώ δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ αυτών που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση για μικρότερο χρονικό διάστημα.

Η δεύτερη μελέτη, η Membrane Permeability Outcome (MPO), ήταν μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη με 738 ασθενείς υπό αιμοκάθαρση οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν μετά διαστρωμάτωση με βάση τη λευκωματίνη ορού (> 4 έναντι ≤ 4 g/dl) σε κάθαρση με φίλτρα υψηλής και χαμηλής διαπερατότητας.214 Η πρωτογενής ανάλυση δεν έδειξε σημαντική διαφορά στη θνητότητα με φίλτρα υψηλής και χαμηλής διαπερατότητας. Σε μια a priori ανάλυση υποομάδων, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της θνητότητας από όλες τις αιτίες στην ομάδα υψηλής διαπερατότητας έναντι της ομάδας χαμηλής διαπερατότητας στους συμμετέχοντες με λευκωματίνη ορού ≤ 4 g/dl (σχετικός κίνδυνος [RR], 0,49 [95% CI, 0,28-0,87]). Επίσης, σε post hoc αναλύσεις υποομάδων φάνηκε βελτιωμένη επιβίωση σε κάθαρση με φίλτρα υψηλής, έναντι της χαμηλής, διαπερατότητας στους ασθενείς με διαβήτη.

Η τρίτη ήταν η μελέτη EGE, η οποία ήταν μια 2x2 παραγοντική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με 704 ασθενείς που συνέκρινε την επίδραση της κάθαρσης με φίλτρα υψηλής, έναντι χαμηλής, διαπερατότητας στη συνδυασμένη έκβαση θανατηφόρου και μη θανατηφόρου καρδιαγγειακού γεγονότος.213 Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο κύριο αποτέλεσμα μεταξύ της κάθαρσης με φίλτρα υψηλής και χαμηλής διαπερατότητας (HR, 0.73, 95% CI, 0.49-1.08; Ρ 5 0.1). Η post hoc ανάλυση πρότεινε ένα όφελος που σχετίζεται με αιμοκάθαρση υψηλής, έναντι χαμηλής, διαπερατότητας ως προς τη βελτίωση της επιβίωσης χωρίς καρδιαγγειακές εκδηλώσεις μεταξύ εκείνων με αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόμωση και σε άτομα με διαβήτη.

Εξετάσαμε μια επιπλέον βραχυπρόθεσμη τυχαιοποιημένη μελέτη με166 ασθενείς, που τυχαιοποιήθηκαν σε κάθαρση με φίλτρα χαμηλής ή υψηλής διαπερατότητας, με τελικό σημείο την αιμοσφαιρίνη και τη δόση της ερυθροποιητίνης στις 52 εβδομάδες (Minoxis) .215 Αυτή η μελέτη δεν ανέφερε σημαντική διαφορά στη θνητότητα από όλες τις αιτίες. Η καρδιαγγειακή θνητότητα δεν ήταν διαθέσιμη. Η συμπερίληψη αυτής της μελέτης δεν επηρέασε τα συνολικά αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης, τα οποία δεν έδειξαν σημαντική επίδραση της διαπερατότητας στη θνητότητα.

Όσον αφορά άλλα σημαντικά δευτερεύοντα αποτελέσματα, οι επιπτώσεις των φίλτρων υψηλής διαπερατότητας στην ποιότητα ζωής αξιολογήθηκε στη μελέτη HEMO.216 Οι συμμετέχοντες απάντησαν κάθε χρόνο, για πάνω από 3 χρόνια, απάντησαν στο ερωτηματολογιο για τον Δείκτη Ευεξίας και τη Ποιότητα Ζωής στη Νεφρική Νόσο. Η υψηλής διαπερατότητας αιμοκάθαρση δεν οδήγησε σε κανένα αλλαγή στους τομείς της ποιότητας ζωής που σχετίζονται με την υγεία, με εξαιρέσεις τη ποιότητα του ύπνου και την ικανοποίηση του ασθενή.

Είναι σημαντικό ότι δεν υπήρχε αυξημένος κίνδυνος βλάβης με τη χρήση φίλτρων υψηλής έναντι χαμηλής διαπερατότητας. Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά νοσηλείας για λοιμώξεις ή για προβλήματα της αγγειακής πρόσβασης μεταξύ των ομάδων αιμοκάθαρσης.

Συνεκτιμώντας όλα τα προηγούμενα, η Ομάδα Εργασίας κατέληξε στο ότι θα πρέπει να προτιμάται η χρήση των φίλτρων υψηλής διαπρατότητας. Ωστόσο, παράγοντες όπως το κόστος θα πρέπει να ληφθούν υπόψη. Όπου υπαρχουν περιορισμοί στο κόστος, οι ασθενείς με διαβήτη, χαμηλότερη λευκωματίνη ορού ή μεγαλύτερης διάρκειας αιμοκάθαρση θα πρέπει να έχουν προτεραιότητα για την επιλογή φίλτρων υψηλής διαπερατότητας.

Αιμοδιαδιήθηση

Η Ομάδα Εργασίας βρήκε 6 τυχαιοποιημένες μελέτες που συνέκριναν την αιμοδιαδιήθηση με την αιμοκάθαρση με φίλτρα χαμηλής (3 μελέτες) 217-219 ή υψηλής διαπερατότητας (3 μελέτες).220-222 Μόνο σε 1 από τις 6 μελέτες (: μελέτη Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [ESOHL] σε > 900 ασθενείς) φάνηκε σημαντικά μειωμένη από κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνητότητα με την αιμοδιαδιήθηση συγκριτικά με την αιμοκάθαρση με φίλτρα υψηλής διαπερατότητας.13 Αυτά τα αποτελέσματα είναι δύσκολο να ερμηνευτούν δεδομένων των σοβαρών μεθοδολογικών περιορισμών αυτής της μελέτης. Στην αρχική έκθεση, υπάρχουν σημαντικές ανισορροπίες στις βασικές προγνωστικές μεταβλητές μεταξύ των 2 ομάδων, που ευνοούσαν την ομάδα της αιμοδιαδιήθησης (για παράδειγμα, νεότερη ηλικία, χαμηλότερος επιπολασμός διαβήτη, χαμηλότερη βαθμολογία συννοσηρότητας Charlson και χαμηλότερος επιπολασμός καθετήρων). Επιπλέον, ένα μεγάλο ποσοστό (39%) των ασθενών διέκοψε τη θεραπεία της μελέτης και για το 20% αυτών που τυχαιοποιήθηκαν (εξαιρουμένων εκείνων που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση) δεν υπήρχε καμία επακόλουθη ζωτική πληροφορία της κατάστασής τους, γεγονότα που αποκλείουν την έγκυρη ανάλυση των αποτελεσμάτων. Σε σύγκριση, στην μελέτη CONTRAST (Convective Transport)217 με περισσότρους από 700 ασθενείς μόνο το 12% των ασθενών χάθηκε από τη παρακολούθηση και δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αιμοδιαδιήθηση έναντι της αιμοκάθαρσης με φίλτρα χαμηλής διαπερατότηταςσε ότι αφορά στη θνητότητα ή την ποιότητα ζωής, παρά την επαρκή στατιστική ισχύ. Στις άλλες 4 μελέτες, ενώ είχαν σημαντικές περιορισμούς, επίσης δεν βρέθηκε κανένα όφελος από την αιμοδιαδιήθηση. Αυτά τα ευρήματα συμφωνούν με τα αποτελέσματα 2 πρόσφατα δημοσιευμένων μετα-αναλύσεων που συνέκριναν τις θεραπεείες μεταγωγικής μεταφοράς με την αιμοκάθαρση.223.224 Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι αυτή η θεραπεία δεν είναι ευρέως διαθέσιμη στις Ηνωμένες Πολιτείες. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω στοιχεία, εκτιμούμε ότι απαιτείται περαιτέρω έλεγχος πριν προταθεί η αιμοδιαδιήθηση.

Ερευνητικές συστάσεις

• Περαιτέρω κατανόηση της σχέσης κόστους / οφέλους των φίλτρων υψηλής έναντι χαμηλής διαπερατότητας.
• Απαιτείται πρόσθετη έρευνα για την κατανόηση εάν υπάρχει κλινικό όφελος που σχετίζεται με αιμοδιαδιήθηση έναντι της συμβατικής αιμοκάθαρσης.