Αυτή η σύσταση αποδίδει μεγαλύτερη αξία στα πιθανά οφέλη που μπορεί να προκύψουν μέσω της ακριβούς εκτίμησης του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μεγιστοποιήσει τα οφέλη και να ελαχιστοποιήσει τους κινδύνους της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας. Η σύσταση δίνει χαμηλότερη αξία στην ανακρίβεια της μέτρησης της HbA1c σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, σε σύγκριση με τη άμεση μέτρηση της γλυκόζης αίματος.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η μέτρηση της HbA1c είναι η πρότυπο φροντίδας για τη μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο διαβήτη τυπου 1 και 2. Η μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας επιτρέπει στους ασθενείς να αξιολογούν τον έλεγχο του διαβήτη τους στο χρόνο. Αυτή η αξιολόγηση είναι απαραίτητη για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων. Οι γλυκαιμικοί στόχοι έχουν τεθεί για την πρόληψη των διαβητικών επιπλοκών και την αποφυγή της υπογλυκαιμίας. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, που είχαν ως στόχο χαμηλότερες τιμές HbA1c με αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα, έδειξαν μείωση του κίνδυνου για τις μικροαγγειακές (: νεφρική νόσος, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια) και, ορισμένες εξ αυτών, και για τις μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη (: καρδιαγγειακή νόσος).^99–103

Το National Glycated Hemoglobin Standardization Program (NGSP) καθιέρωσε μια διαδικασία πιστοποίησης για τη συγκριτική αξιολόγηση της βαθμονόμησης των μετρήσεων HbA1c.¹⁰⁴ Η International Federation of Clinical Chemistry Working Group on HbA1c Standardization ανέπτυξε συγκεκριμένα κριτήρια για τις μετρήσεις της HbA1c με βάση 2 μεθόδους αναφοράς - τη φασματοσκοπία μάζας και τη τριχοειδή ηλεκτροφόρηση με ανίχνευση της ορατής υπεριώδους ακτινοβολίας. Τα δεδομένα αξιολόγησης της επάρκειας δείχνουν ότι πάνω από το 97% των μετρήσεων από συμμετέχοντα εργαστήρια που χρησιμοποιούν αυτές τις μεθόδους παρέχουν αποτελέσματα εντός του 6% των τιμών-στόχων του NGSP.¹⁰⁵ Η HbA1c μετράται επίσης συχνά με αυτόματους φορητούς αναλυτές (point-of-care instruments), για τους οποίους τα δεδομένα αξιολόγησης της επάρκειας δεν συνηγορούν υπέρ της ασφάλειας των μετρήσεων.

Έχουν προταθεί η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη και η φρουκτοζαμίνη ως εναλλακτικοί δείκτες για τη μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας. Αυτοί οι βιοδείκτες αντικατοπτρίζουν τη γλυκαιμία σε πιο σύντομο χρονικό διάστημα (2–4 εβδομάδες) από ότι η HbA1c λόγω του μικρότερου χρόνου επιβίωσής τους το αίμα. Σε μελέτες παρατήρησης, η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη σχετίζεται με τη καρδιαγγειακή και τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε ασθενείς υπό θεραπεία με χρόνια αιμοκάθαρση.¹⁰⁶ Ωστόσο, σε σύγκριση με την πραγματική γλυκόζη στο αίμα, ο προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης επηρεάζεται επί υπολευκωματιναιμίας, που υπάρχει συχνά σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, λόγω της απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα, του υποσιτισμού ή της αγωγής με περιτοναϊκή κάθαρση.¹⁰⁷ Η φρουκτοζαμίνη μπορεί επίσης να επηρεαστεί από την υπολευκωματιναιμία και από άλλους παράγοντες.

Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο διαπίστωσαν ότι η HbA1c συσχετίστηκε μέτρια με τα πρωϊνά ή τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας ή με τη μέση τιμή της συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM), ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m². Αν και η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη συσχετίστηκε με τη HbA1c, οι συσχετίσεις της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τα πρωϊνά ή τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας ή με τη μέση τιμή της συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM) ποίκιλαν ευρέως, από ισχυρή έως απουσία συσχέτισης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι συσχετίσεις της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τη γλυκαιμία ήταν ασθενέστερες από τις αντίστοιχες της HbA1c με τη γλυκαιμία. Επίσης, η επίδραση της σοβαρότητας της χρόνιας νεφρικής νόσου στη συσχέτιση της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τη γλυκόζη αίματος ποικίλλει, αλλά οι περισσότερες μελέτες διαπίστωσαν απούσα ή αδύναμη συσχέτιση σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε αυτούς που υποβάλλονται σε κάθαρση. Οι συσχετίσεις της φρουκτοζαμίνης με τη HbA1c και τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος εξετάστηκε σε 4 μελέτες παρατήρησης.^{106, 108-110} Αν και η φρουκτοζαμίνη συσχετίστηκε με τη HbA1c σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, οι συσχετίσεις της με τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος ήταν απροσδιόριστες λόγω των ασθενών ή απουσών συσχετίσεων σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε αυτούς που υποβάλλονται σε κάθαρση. ΟΙ συσχετίσεις της άμεσα μετρημένης γλυκόζης και με τους 3 γλυκαιμικούς βιοδείκτες - HbA1c, γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη και φρουκτοζαμίνη - ήταν σταδιακά ασθενέστερες σε πιο προχωρημένα στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Δεν εντοπίστηκαν κλινικές μελέτες ή κατάλληλες συστηματικές ανασκοπήσεις για τις συσχετίσεις της HbA1c, της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης ή της λευκωματίνης με τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και τύπου 1 ή τύπου 2 διαβήτη. Πραγματοποιήθηκαν δύο συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, η μία για τη σύγκριση της γλυκόζης αίματος με τη HbA1c και η άλλη για τη σύγκριση των εναλλακτικών βιοδεικτών με τη γλυκόζη αίματος. Καθε ανασκόπηση εντόπισε 13 μελέτες, εκ των οποίων οι 3 ανέφεραν και τις δύο συγκρίσεις (Συμπληρωματικοί Πίνακες S10 και S11^110-119).  Η συνολική ποιότητα των μελετών για αυτή τη σύσταση ήταν δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω έλλειψης παρεχόμενων πληροφοριών από τις συγκεκριμένες μελέτες, αλλά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή. Υπήρχαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από μελέτες που αποσκοπούσαν στον προσδιορισμό εάν το CGM θα ήταν πιο αποτελεσματικό από το HbA1c για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας σε άτομα με CKD, καθώς προέρχεται από μελέτες παρατήρησης. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τουΟι εναλλακτικοί βιοδείκτες στο HbA1c είναι πολύ χαμηλής ποιότητας, όπως είναι προέρχεται από μελέτες παρατήρησης με ασυνέπεια στο ευρήματα. Αυτές οι μελέτες αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας ένα προσαρμοσμένο Εκτίμηση ποιότητας του εργαλείου Διαγνωστικών Μελετών Ακρίβειας (QUADAS) -2, 120 καθώς δεν υπάρχει συμφωνημένο εργαλείο για εξέταση την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων από αυτές τις μελέτες.

Αξίες και προτιμήσεις. Τα καρδιαγγειακά οφέλη του διακοπή του καπνίσματος και τη δυνατότητα πραγματοποίησης προσπαθειών η διακοπή του καπνίσματος κρίθηκε ως οι πιο σημαντικές πτυχές στους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης ότι θα το έκανε να είναι σημαντικό για τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τη διακοπή του καπνίσματος κατά τη διάρκεια ρουτίνας κλινικών επισκέψεων παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Στην απόφαση του η Ομάδα Εργασίας, τα καλά τεκμηριωμένα κλινικά οφέλη της αποχής καπνού και η διαθεσιμότητα διαφόρων παρεμβάσεις σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις, δικαιολογούν μια ισχυρή σύσταση.

Χρήση πόρων και άλλα ζητήματα. Μακροχρόνια γλυκαιμική η παρακολούθηση από το HbA1c είναι σχετικά φθηνή και ευρέως διαθέσιμος. Στο βαθμό που η μέτρηση HbA1c βοηθά επίτευξη ελέγχου του διαβήτη σε ασθενείς με CKD, συμπεριλαμβανομένων άτομα με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, αυτή η σύσταση είναι πιθανώς οικονομικά αποδοτική, αλλά δεν έχουν πραγματοποιηθεί οικονομικές αναλύσεις και θα ήταν επηρεάζεται από τη συχνότητα δοκιμών και τον συνακόλουθο πόρο αξιοποίηση και κλινικά αποτελέσματα.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Ασθενείς με T1D ή Τα T2D και CKD πιθανώς επωφελούνται από τη γλυκαιμική παρακολούθηση έως HbA1γ. Αυτή η πρόταση ισχύει για ενήλικες και παιδιά όλων των φυλών / εθνοτικών ομάδων, και των δύο φύλων και των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.

Λογική

Η υπεργλυκαιμία παράγει γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών και άλλων μοριακές δομές που προκαλούνται σε μόνιμα γλυκοποιημένο μορφές που ονομάζονται τελικά προϊόντα προηγμένης γλυκοζυλίωσης. 211 HbA1c είναι ένα προχωρημένο τελικό προϊόν της γλυκοζυλίωσης της αιμοσφαιρίνης, μια βασική πρωτεΐνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια (Σχήμα 5). Ως τέτοια, HbA1c είναι ένας μακροπρόθεσμος βιοδείκτης που αντανακλά τη γλυκαιμία πάνω από το διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Συγκεκριμένα, το CKD σχετίζεται με καταστάσεις όπως φλεγμονή, οξειδωτικό στρες και μεταβολική οξέωση που μπορεί ταυτόχρονα να προάγει προχωρημένο σχηματισμός γλυκοζυλίωσης τελικού προϊόντος εκτός της υπεργλυκαιμίας (Σχήμα 5). 122 Αντιστρόφως, το HbA1c μειώνεται επιβίωση ή ηλικία ερυθροκυττάρων από αναιμία, μεταγγίσεις και χρήση παραγόντων διέγερσης ερυθροποίησης ή αντικατάστασης σιδήρου θεραπείες.122.123 Αυτά τα αποτελέσματα είναι πιο έντονα μεταξύ τους ασθενείς με προχωρημένο CKD, ιδιαίτερα εκείνους που υποβάλλονται σε διάλυση. Επομένως, η μέτρηση HbA1c έχει χαμηλή αξιοπιστία λόγω προκαταλήψεων ανάλυσης και ανακρίβειας για ανάκλαση περιβαλλοντική γλυκαιμία σε προχωρημένο CKD. Η μέτρηση HbA1c είναι ένα πρότυπο φροντίδας για μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο γενικό πληθυσμό των ανθρώπων με T1D ή T2D, αλλά ανακρίβεια της μέτρησης HbA1c σε Το προηγμένο CKD μειώνει την αξιοπιστία του. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η παρακολούθηση HbA1c είναι συνετή και οι περισσότεροι ασθενείς θα έκαναν αυτήν την επιλογή. Αυτή η σύσταση ισχύει για ασθενείς που έχουν T1D ή T2D και CKD, με απαιτούν την αξιοπιστία του επιπέδου HbA1c για τη γλυκαιμική παρακολούθηση είναι χαμηλή σε πιο προηγμένα στάδια CKD (Σχήμα 6).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγαλύτερη αξία στο δυναμικό οφέλη ενός εξατομικευμένου στόχου που στοχεύει στην εξισορρόπηση των μακροπρόθεσμων οφελών του γλυκαιμικού ελέγχου με τους βραχυπρόθεσμους κινδύνους του υπογλυκαιμία. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή στο απλότητα ενός μόνο στόχου που συνιστάται για όλους τους ασθενείς με διαβήτη και CKD. Για ασθενείς για τους οποίους η πρόληψη επιπλοκές είναι ο βασικός στόχος, μπορεί να προτιμάται ένας χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <6,5% ή <7,0%). Για άτομα με πολλαπλές συννοσηρότητες ή αυξημένο φορτίο υπογλυκαιμίας, υψηλότερο HbA1c στόχος (π.χ. <7,5% ή <8,0%) μπορεί να προτιμάται (Σχήμα 9).

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι στόχοι HbA1c είναι κεντρικοί καθοδηγεί την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία. Στο γενικό διαβήτη πληθυσμού, έχουν συσχετιστεί υψηλότερα επίπεδα HbA1c αυξημένος κίνδυνος μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές, στοχεύοντας χαμηλότερα επίπεδα HbA1c έχει μειώσει τα ποσοστά των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη ασθενείς με T1D129–136 ή T2D.137–144 Η κύρια βλάβη που σχετίζεται με χαμηλότερους στόχους HbA1c είναι η υπογλυκαιμία. Στο Με τη δοκιμή ACCORD του T2D, η θνησιμότητα ήταν επίσης υψηλότερη μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν ανατεθεί στον χαμηλότερο στόχο HbA1c, ίσως λόγω υπογλυκαιμία και συναφή καρδιαγγειακά συμβάντα Μεταξύ των ασθενών με διαβήτη και CKD, σε σχήμα U έχει σχέση με το HbA1c με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία παρατηρήθηκε, γεγονός που υποδηλώνει ανεπαρκείς τους κινδύνους ελεγχόμενη γλυκόζη αίματος και υπερβολικά μειωμένο αίμα γλυκόζη.145 Ωστόσο, προκύπτουν τα οφέλη και οι βλάβες για τους προτεινόμενους στόχους HbA1c σε ασθενείς με T2D κυρίως από μελέτες που χρησιμοποίησαν αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες είναι γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για τη μείωση των επιπέδων HbA1c είχαν αυξημένα ποσοστά σοβαρής υπογλυκαιμίας σε αυτές τις μελέτες. Συγκεκριμένα, ωστόσο, χαμηλότερο HbA1c Οι στόχοι ενδέχεται να μην οδηγήσουν απαραίτητα σε σημαντική αύξηση ποσοστά υπογλυκαιμίας όταν επιτυγχάνονται με φάρμακα με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Τα δεδομένα από RCT υποστηρίζουν τη σύσταση στόχευσης ένα εξατομικευμένο επίπεδο HbA1c <6,5% έως <8,0% σε ασθενείς με διαβήτη και CKD, σε σύγκριση με υψηλότερους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c σε αυτό το εύρος συσχετίζονται με καλύτερα συνολικά επιβίωση και καρδιαγγειακά αποτελέσματα μαζί με μειωμένη επίπτωση μέτριας αύξησης λευκωματουρίας και άλλων μικροαγγειακά αποτελέσματα, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια. Επίπεδα HbA1c σε Αυτό το εύρος μπορεί επίσης να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο προόδου σε προχωρημένο CKD και νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, τα οφέλη του αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (δηλαδή, χαμηλότεροι στόχοι HbA1c) σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρούς ο γλυκαιμικός έλεγχος (δηλ. υψηλότεροι στόχοι HbA1c) εκδηλώνονται πολλά χρόνια θεραπείας.101.146.147 Επιπλέον, πιο αυστηρή γλυκαιμικός έλεγχος σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρό γλυκαιμικό Ο έλεγχος αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.140 Μεμονωμένος ασθενής παράγοντες τροποποιούν τόσο τα αναμενόμενα οφέλη όσο και τους αναμενόμενους κινδύνους αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (Σχήμα 9). Για παράδειγμα, νεότεροι ασθενείς με λίγες συννοσηρότητες, ήπια έως μέτρια CKD, και το μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής μπορεί να προβλέψει σημαντική αθροιστικά μακροπρόθεσμα οφέλη του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου και επομένως προτιμάτε χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς που είναι αντιμετωπίζονται με φάρμακα που δεν προκαλούν σημαντική υπογλυκαιμία, που έχουν διατηρήσει την επίγνωση της υπογλυκαιμίας και πόρους για τον εντοπισμό και την παρέμβαση στις αρχές του μαθήματος υπογλυκαιμίας, και οι οποίοι έχουν επιδείξει ικανότητα να μπορεί να επιτύχει αυστηρούς στόχους HbA1c χωρίς υπογλυκαιμία προτιμάτε επίσης χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς με αντίθετο Τα χαρακτηριστικά μπορεί να προτιμούν υψηλότερους στόχους HbA1c. Ένα ευέλικτο Η προσέγγιση επιτρέπει σε κάθε ασθενή να βελτιστοποιεί αυτές τις αντισταθμίσεις, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορεί να προσφέρει ένας μοναδικός στόχος HbA1c «one-size-fits-all» ανεπαρκής μακροχρόνια προστασία οργάνων για ορισμένους ασθενείς και τοποθετήστε τους άλλους σε αδικαιολόγητο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επομένως, η εξατομίκευση των στόχων HbA1c σε ασθενείς με διαβήτη και Το CKD πρέπει να είναι μια διαδραστική διαδικασία που περιλαμβάνει ατομικό αξιολόγηση του κινδύνου, του προσδόκιμου ζωής, της ασθένειας / της θεραπείας, και τις προτιμήσεις των ασθενών.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.Μια συστηματική ανασκόπηση με 3 συγκρίσεις που εξετάζουν τις επιπτώσεις του χαμηλότερου (# 7.0%, # 6.5%, και # 6.0%) έναντι υψηλότερων στόχων HbA1c (επίπεδο φροντίδας) σε ασθενείς με διαβήτη και CKD πραγματοποιήθηκε. Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση Cochrane148 εντόπισε 11 μελέτες που συνέκριναν έναν στόχο HbA1c 7,0% με υψηλότερο HbA1c στόχοι (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) .131.133.135.138.140.142–144.149–151 Εντοπίστηκαν επίσης τρεις μελέτες, αλλά δεν ήταν επιλέξιμες για συμπερίληψη στη μετα-ανάλυση.129.132.152 Η ανασκόπηση διαπίστωσε ότι Ο στόχος HbA1c 7,0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και έναρξη και εξέλιξη της μέτριας αυξημένη αλβουμινουρία, αλλά η ποιότητα των στοιχείων ήταν υποβαθμίστηκε λόγω περιορισμών της μελέτης και ασυνέπειας στο εκτιμήσεις επιπτώσεων. Ωστόσο, δεν υπήρχε καμία επίδραση σε άλλους αποτελέσματα, όπως θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, και ESKD (Συμπληρωματικός Πίνακας S7). Έξι μελέτες συνέκριναν έναν στόχο HbA1c # 6,5% με υψηλότερο HbA1c στοχεύει (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) και διαπίστωσε ότι ένα Ο στόχος HbA1c # 6,5% πιθανότατα μείωσε την επίπτωση μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και ESKD.139.140.142–144.150 Η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια για αυτά τα 2 αποτελέσματα, με υποβάθμιση λόγω περιορισμών της μελέτης. Υπήρχε μικρή ή καθόλου διαφορά ή ασαφή δεδομένα για άλλα αποτελέσματα, και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή έως πολύ χαμηλή λόγω περιορισμοί μελέτης, ετερογένεια και σοβαρή ανακρίβεια (Συμπληρωματικός Πίνακας S8). Δύο μελέτες που συγκρίνουν έναν στόχο HbA1c # 6.0% με υψηλότερο Οι στόχοι HbA1c (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) διαπίστωσαν ότι το χαμηλότερος στόχος HbA1c πιθανώς αύξησε τη θνησιμότητα όλων των αιτιών. 140,153 Υπήρχε μικρή ή καθόλου επίδραση στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα (RR: 1,65, 95% CI: 0,99-2,75). Ομοίως, το χαμηλότερο Ο στόχος HbA1c # 6.0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και μέτρια αύξηση της λευκωματουρίας σε σύγκριση με τον τυπικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η ποιότητα του Τα στοιχεία αξιολογήθηκαν ως μέτρια έως χαμηλά για αυτά τα αποτελέσματα λόγω περιορισμών της μελέτης και σοβαρής ανακρίβειας (Συμπληρωματικός πίνακας S9). Η ποιότητα της βάσης αποδεικτικών στοιχείων συνολικά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή εξαιτίας των περιορισμών της μελέτης, της ασυνέπειας των αποτελεσμάτων ή ανακρίβεια. Ωστόσο, για την εμφάνιση μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, τα στοιχεία η ποιότητα αξιολογήθηκε ως μέτρια. Επιπλέον, η πλειοψηφία των αποδεικτικά στοιχεία παρεκτάθηκαν από υποομάδες των RCT στο γενικός πληθυσμός ατόμων με διαβήτη. Ωστόσο, μερικά μελέτες περιελάμβαναν μόνο ασθενείς με διαβήτη και μέτρια αυξημένη λευκωματουρία.135.139.143 Λόγω έμμεσου, κίνδυνο μεροληψίας, και ετερογένεια, η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι το τα πιο σημαντικά αποτελέσματα για ασθενείς που σχετίζονται με στόχους HbA1c είναι ο μειωμένος κίνδυνος μικροαγγειακών και πιθανώς μακροαγγειακών επιπλοκών έναντι του αυξημένου φορτίου και πιθανές βλάβες που σχετίζονται με τέτοιες στρατηγικές (Σχήμα 9). Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας με παραδοσιακά φάρμακα που μειώνουν τη γλυκόζη, και έτσι ένα αυστηρός στόχος μπορεί να μην είναι κατάλληλος για πολλούς ασθενείς. Επί από την άλλη πλευρά, υπάρχει σαφής δυνατότητα για πιο αυστηρούς στόχους για τη βελτίωση των κλινικά σχετικών αποτελεσμάτων (θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα και εξέλιξη σε περισσότερα προχωρημένο CKD) σε ορισμένους ασθενείς. Επομένως, η ομάδα εργασίας έκρινε ότι ένα εύρος στόχων είναι πιο κατάλληλο από ένα μόνο στόχος για όλους τους ασθενείς. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, όλα ή Σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επέλεγαν HbA1c στόχος εντός του προτεινόμενου εύρους, σε σύγκριση με έναν πιο σκληρό ή λιγότερο αυστηρό στόχο. Μπορεί να επιλεγεί χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. 6,5% ή 7%) για ασθενείς για τους οποίους υπάρχουν πιο σημαντικές ανησυχίες σχετικά με την έναρξη και την εξέλιξη της μέτριας αύξησης λευκωματουρία και μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, και για ασθενείς που είναι σε θέση να επιτύχουν αυτούς τους στόχους εύκολα και χωρίς υπογλυκαιμία (π.χ., ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με λιγότερους αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες και με αυτούς που είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν υπογλυκαιμία). Ένας υψηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. 7,5% ή 8%) μπορεί να επιλεγεί για ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (π.χ., άτομα με χαμηλό GFR ή / και θεραπεία με φάρμακα που σχετίζονται με υπογλυκαιμία όπως ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες). Ωστόσο, Σύμφωνα με την Ομάδα Εργασίας, οι ασθενείς θα εκτιμούσαν τη χρήση παραγόντων με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας όταν είναι δυνατόν μάλλον από την επιλογή υψηλότερου στόχου HbA1c. Επιπλέον, οι στόχοι HbA1c μπορεί επίσης να είναι χαλαροί (π.χ. 7,5% ή 8%, ίσως υψηλότεροι σε ορισμένες περιπτώσεις) σε ασθενείς με μικρότερο προσδόκιμο ζωής και πολλαπλές συννοσηρότητες. Σκέψεις σχετικά με τη διάρκεια ζωής είναι επίσης σημαντικές όταν εξετάζουμε πιθανές ευεργετικές επιδράσεις της θεραπείας μείωσης της γλυκόζης. Σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, χρειάστηκαν αρκετά χρόνια για τα οφέλη της εντατικής ο γλυκαιμικός έλεγχος να εκδηλωθεί ως βελτιωμένη κλινική αποτελέσματα.100,101,133,134,137,138,146Χρήση πόρων και κόστη. Μπορεί να μειώσουν τους στόχους γλυκόζης στο αίμα αύξηση του κόστους για την παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα και επιβολή επιπλέον επιβάρυνση για τον ασθενή. Η χρήση συγκεκριμένων γλυκοζελωτικών παραγόντων, όπως αναστολείς SGLT2 και GLP-1 RA, μπορεί να έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στα νεφρά και τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με T2D και CKD παρά στην επίτευξη συγκεκριμένους στόχους HbA1c

Σκέψεις για την εφαρμογή.Το προτεινόμενο HbA1c οι στόχοι ισχύουν για όλους τους ενήλικες και τα παιδιά όλων των φυλών / εθνικότητες και τα δύο φύλα και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με μεταμόσχευση νεφρού. Το προτεινόμενο εύρος για HbA1c οι στόχοι δεν ισχύουν για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία με αιμοκάθαρση · το εύρος HbA1c στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης είναι άγνωστος.

Λογική

Οι στόχοι HbA1c πρέπει να εξατομικεύονται, ως οφέλη και Οι βλάβες της στόχευσης συγκεκριμένων επιπέδων HbA1c ποικίλλουν ανάλογα με το κλειδί χαρακτηριστικά του ασθενούς. Αυτές περιλαμβάνουν τις προτιμήσεις των ασθενών, σοβαρότητα της CKD, παρουσία συννοσηρότητας, προσδόκιμο ζωής, φορτίο υπογλυκαιμίας, επιλογή αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντα, διαθέσιμοι πόροι και παρουσία συστήματος υποστήριξης. RCT σε ασθενείς με διαβήτη (δεν έχουν προσληφθεί ειδικά με CKD) πρότεινε ότι τα οφέλη και οι βλάβες είναι σχετικά ισορροπημένα στους προτεινόμενους εξατομικευμένους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c # 6.0% συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αυξημένης θνησιμότητας σε ασθενείς με T2D και αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος.140 Στην κρίση της ομάδας εργασίας, το υψηλό ποσοστό υπογλυκαιμικών συμβάντων παρατηρείται στην κατώτερη περιοχή HbA1c μπορεί να σχετίζεται με το στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυτών των στόχων και όχι για την στόχους καθαυτές.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg από τους υγιείς ανθρώπους. Σύμφωνα με την κρίση της Ομάδας Εργασίας, αυτή σύσταση είναι λογική και σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Τόσο η χαμηλότερη όσο και η υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης φαίνεται να μην είναι ευεργετικές και αμφότερες σχετίζονται με πιθανούς κινδύνους.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Σε σύγκριση με ένα πρότυπο πρόσληψη διαιτητικής πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα, χαμηλότερη διατροφική πρωτεΐνη Η πρόσληψη έχει υποτεθεί ότι μειώνει τη σπειραματική υπερδιήθηση και την αργή εξέλιξη της CKD.159 Ωστόσο, ο περιορισμός πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από 0,8 g / kg / ημέρα σε ένα άτομο με διαβήτη, το οποίο μπορεί επίσης να έχει συμβουλευτεί να περιορίσει τους υδατάνθρακες, το λίπος και το αλκοόλ, μπορεί να μειώσει δραματικά τις θερμίδες περιεχόμενο της διατροφής. Αυτές οι δραματικά περιοριστικές δίαιτες, εάν ακολούθησε, οδηγεί σε σημαντική απώλεια βάρους, η οποία μπορεί ή μπορεί δεν είναι επιθυμητό, ​​και πιθανότατα θα οδηγήσει σε μείωση του ποιότητα ζωής για όσους επιχειρούν τέτοιους περιορισμούς. Σε χώρες ή άτομα με σχετικά χαμηλή πρόσληψη πρωτεϊνών,

η πιθανότητα υποσιτισμού από έλλειψη πρωτεϊνών και θερμίδων είναι δυνατόν. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένη CKD μπορεί φυσικά να μειώσουν την πρόσληψη από το στόμα, οδηγώντας σε υποσιτισμό. Μπορεί να είναι είναι επιθυμητό να αυξηθούν ορισμένες συστάσεις πρωτεΐνης τα άτομα. Επιπλέον, η πρόσληψη πρωτεΐνης σε διαβητική δίαιτα είναι ιδιαίτερα κρίσιμο για την αποφυγή επεισοδίων υπογλυκαιμίας. περιοριστική στη διατροφή μπορεί να δημιουργήσει τέτοια δυνητικά επικίνδυνα επεισόδια πιο συχνό. Ορισμένες δίαιτες υποστηρίζουν την πρόσληψη πρωτεΐνης μεγαλύτερη από 0,8 g / kg / ημέρα, ειδικά για τη μείωση της πρόσληψης υδατανθράκων ή την προώθηση του βάρους απώλεια. Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις των δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (ειδικά> 1,0 g / kg / ημέρα) στη νεφρική λειτουργία δεν είναι γνωστές και θα μπορούσε ενδεχομένως να προκαλέσει βλάβη απαιτώντας αυξημένο νεφρό Η απέκκριση αμινοξέων.160 Υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης θα μπορούσε επίσης αύξηση του φορτίου οξέος και καθίζηση ή επιδείνωση του μεταβολισμού οξέωση, ιδιαίτερα σε άτομα με χαμηλότερα επίπεδα νεφρού λειτουργία. Οι διατροφικές συστάσεις πρέπει να λαμβάνουν υπόψη ατομικές ανάγκες διατροφής, όπως ηλικία, βάρος, σωματική δραστηριότητα και συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που μπορεί χρειάζεστε μια υψηλότερη πρωτεΐνη δίαιτα στα αρχικά στάδια για να επιτρέψετε ένα μείωση των υδατανθράκων για καλύτερη διαχείριση του διαβήτη τους.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλός. Εκτός από τις ανησυχίες σχετικά με την προκατάληψη που παρουσιάζονται σε αυτές δοκιμές (δηλαδή, περιορισμοί μελέτης, ανακρίβεια και ασυνέπεια), τα στοιχεία είναι έμμεσα, καθώς προέρχονται από γενικό διαβήτη και γενικές δοκιμές πληθυσμού CKD. Αυτή η σύσταση βασίζεται στη σύσταση της ΠΟΥ για πρόσληψη πρωτεϊνών για τον γενικό πληθυσμό. 160 A Η συστηματική ανασκόπηση του Cochrane σχετικά με μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (0,3 0,4 g / kg / d) σε σύγκριση με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,5-0,6 g / kg / d) ή δίαιτα φυσιολογικής πρωτεΐνης (0,8 g / kg / d $) για 12 μήνες πιθανότατα είχε μικρή ή καθόλου επίδραση στο θάνατο ή / και στο ESKD (μέτρια ποιότητα απόδειξη). Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων υποβαθμίστηκε επειδή ανακρίβειας και ασυνέπειας.161 Το ζήτημα της χρήσης του a ήταν πολύ χαμηλή σε πρωτεΐνη δίαιτα σε συνδυασμό με κετοξέα στον διαβήτη δεν περιλαμβάνεται στην αρχική κριτική βιβλιογραφίας. Παρά το υψηλό βάρος του διαβήτη και της CKD, λίγες μελέτες έχουν εξετάσει την κλινική επίδραση της τροποποίησης της διατροφής σε αυτό πληθυσμός ασθενών. Μια εξαντλητική αναζήτηση λογοτεχνίας απέτυχε δείχνουν περισσότερα από αδύναμα έως πολύ αδύναμα στοιχεία που περιορίζουν Η πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από τις κανονικές συστάσεις επιβραδύνθηκε η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας ή η μειωμένη θνησιμότητα. Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπίστωσε 11 μελέτες περιορισμός πρωτεΐνης για συμπερίληψη, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασαφή, δεν είχαν καμία έως καμία επίδραση στο HbA1c ή δεν εξέτασαν καρδιαγγειακά συμβάντα ή εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια (Συμπληρωματικός πίνακας S12162–172). Μια συστηματική ανασκόπηση όλων τύποι μελέτης, συμπεριλαμβανομένων μελετών παρατήρησης που εξετάζουν βλάβες που προκαλείται από δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, και εντοπίστηκαν 1127 αναφορές. Η κριτική δεν βρήκε σχετικές μελέτες, χωρίς μακροχρόνιες μελέτες και ασαφή στοιχεία.

Αξίες και προτιμήσεις. Λίστες τροφίμων που πρέπει να περιλαμβάνονται ή εξαιρούνται από τις δίαιτες των ασθενών συχνά δεν λαμβάνουν υπόψη το εισόδημα του ασθενούς, τις ικανότητες μαγειρέματος, τις πολιτιστικές προτιμήσεις, τη διαθεσιμότητα τροφίμων ή την πρακτικότητα Επιπλέον, οι ασθενείς με διαβήτη και η CKD συχνά έχουν πολλαπλή συννοσηρότητα ασθένειες, όπως υπέρταση, ουρική αρθρίτιδα, γαστροπάθεια, ορυκτά διαταραχές των οστών και / ή καρδιακές παθήσεις, οι οποίες μπορεί να προχωρήσουν περαιτέρω περιπλέκει ένα ήδη πολύπλοκο σχήμα διατροφής. Εισόδημα, φαγητό ανασφάλεια, ικανότητα μαγειρέματος και προετοιμασίας φαγητού, οδοντοφυΐας και Οι ανάγκες της οικογενειακής διατροφής μπορεί επίσης να επηρεάσουν την ικανότητα ενός ασθενούς διατηρήστε τη συνιστώμενη διατροφή. Περιορισμός ή εξάλειψη τρόφιμα με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά επώδυνη για τους ασθενείς. Ωστόσο, όταν μια φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή συζήτηση μπορεί να συμβεί, πολλά άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα να περιορίσουν την από του στόματος πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φάρμακα ή ανεπιθύμητες παρενέργειες. Για να το ακολουθήσετε είδος διατροφικής θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να μάθουν και να εφαρμόσουν νέα συμπεριφορές που σχετίζονται με τη διατροφή. Άτομα που αντιμετωπίζουν πιο προοδευτικά Η CKD και η νεφρική ανεπάρκεια ειδικότερα μπορεί να έχουν υψηλά κίνητρα να εφαρμόσουν διατροφικές λύσεις στη διάγνωσή τους. Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στοιχεία και συστάσεις από τον γενικό πληθυσμό, που υποδηλώνει ότι η πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / d σχετίζεται με καλά αποτελέσματα.160 Η πρόταση δίνει σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο αυτών των διαιτητικών αλλαγών στην ποιότητα της ζωής, και για την πιθανότητα ότι τα δεδομένα από το γενικό Ο πληθυσμός δεν θα ισχύει για άτομα με διαβήτη και CKD. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι άνθρωποι που είναι πρόθυμοι και ικανός να κάνει τις απαιτούμενες τροποποιήσεις στη διατροφή τους και που ενδιαφέρονται για την πιθανότητα παροχής θα έχουν την τάση να ακολουθήσουν αυτή τη σύσταση. Αντίθετα, οι άνθρωποι οι οποίοι είναι λιγότερο πρόθυμοι ή μπορούν να τροποποιήσουν τη διατροφή τους για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω, θα έχουν την τάση να ακολουθούν σύσταση.

Χρήση πόρων και κόστη. Οι ασθενείς συχνά θα ήθελαν Συμμετέχετε στον καθορισμό των διατροφικών αλλαγών εύλογο και διαθέσιμο σε αυτά, και τα οποία δεν είναι. Οικογένειες πρέπει να διαδραματίσουν ρόλο για να αποφασίσουν πόσο λιγοστοί πόροι θα είναι διανέμεται εντός οικογενειακών μονάδων. Συστάσεις που θα μπορούσαν Η αύξηση της πρόσληψης ακριβών ή μη επιτευχθέντων τροφίμων μπορεί να περιορίσει ικανότητα του ασθενούς να παρέχει επαρκή διατροφή στους υπόλοιπους η οικογένεια τους. Συστάσεις και επίλυση προβλημάτων με το ασθενής που θεωρεί αυτά τα πράγματα μπορεί να παρέχει στον ασθενή με λιγότερο ακριβά, πιο υγιεινά γεύματα, συμβάλλοντας σε αυτά υγεία και ευεξία, καθώς και αυτή των οικογενειών τους. Αν και τα περισσότερα άτομα με διαβήτη δεν λαμβάνουν διατροφική εκπαίδευση, πολλοί άνθρωποι μπορεί να δουν τις διατροφικές παρεμβάσεις ως τον λιγότερο ακριβό και πιο πρακτικό τρόπο μείωση των συμπτωμάτων. Σε πολλές περιπτώσεις, τροποποίηση της διατροφής θα μειώσει τη χρήση ακριβών φαρμάκων και ιατρικών παρεμβάσεις ως μείωση του HbA1c από τη διατροφική θεραπεία μπορεί να είναι παρόμοιο ή καλύτερο από αυτό που αναμένεται να χρησιμοποιήσετε επί του παρόντος διαθέσιμα φάρμακα για T2D.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Αυτή η σύσταση ισχύει τόσο για T1D όσο και για T2D, καθώς και για μεταμόσχευση νεφρού παραλήπτες, αλλά όχι σε ασθενείς με αιμοκάθαρση (βλ. Σημείο πρακτικής 3.1.2). Οι ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη πρέπει να είναι αναφέρεται για εξατομικευμένη διατροφική εκπαίδευση κατά τη διάγνωση. Οι ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη και CKD θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε διατροφική εκπαίδευση ετησίως, καθώς και σε κρίσιμες στιγμές να βοηθήσουν στη δημιουργία δεξιοτήτων αυτοδιαχείρισης.173

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς θα μπορούσαν να δεχθούν τον τρόπο ζωής τροποποιήσεις, ορισμένοι μπορεί να είναι απρόθυμοι ή ανίκανοι να τις εφαρμόσουν και θα χρειαστούν εναλλακτικές επιλογές και αντικαταστάσεις που δικαιολογούν συζητήσεις μαζί τους. Αυτές περιλαμβάνουν παραπομπή σε προγράμματα παροχής συμβουλών από ομοτίμους, υπαλλήλους υγείας του χωριού, εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι, διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής ή προγράμματα εκπαίδευσης διαβήτη. Εκείνοι με ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας Ειδικά θα απαιτούσε παραπομπή σε ομάδα υγειονομικής περίθαλψης διατροφής μέλη.

Πίνακας οδηγιών πρωτεϊνών με βάση 0,8 g πρωτεΐνης / kg για βρέθηκαν ενήλικες με διαβήτη και CKD που δεν χρειάζονται αιμοκάθαρση στο Σχήμα 11, που δείχνει την ποσότητα πρωτεΐνης σε γραμμάρια στο σωματικό βάρος. Σε ασθενείς που είναι σημαντικά υπέρβαροι, Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες πρέπει να υπολογίζονται με ομαλοποίηση του βάρους σε το μέσο βάρος για ύψος.160 Εναλλακτικά, σε υπέρβαρο ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα ιδανικό βάρος για να πολλαπλασιαστούν με 0,8 g πρωτεΐνης / kg / d, αντί του πραγματικού βάρους του ασθενούς, έως αποφύγετε την υπερβολικά υψηλή εκτίμηση πρόσληψης πρωτεϊνών. Δεν υπάρχει στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτή η σύσταση πρέπει να διαφέρει με βάση την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Οι γιατροί πρέπει να συμβουλεύουν τους ασθενείς να μην συγχέουμε γραμμάρια πρωτεΐνης ανά ημέρα με το βάρος τρόφιμα σε γραμμάρια (δηλαδή, 100 γραμμάρια κρέατος περιέχουν μόνο περίπου 25 γραμμάρια πρωτεΐνη; Σχήμα 12).

Λογική

Η πρόσληψη υψηλής πρωτεΐνης συμβάλλει στην ανάπτυξη του αυξημένη ενδοσφαιρική πίεση και σπειραματική υπερδιήθηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε σπειραματοσκλήρωση και tubulointerstitial τραυματισμός.174 Πειραματικά μοντέλα και μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν βελτίωση στη νεφρική λειτουργία με περιορισμός πρωτεϊνών. Σε λίγες κλινικές μελέτες, κυρίως εγγραφή ατόμων με μη διαβητικούς και ιδιαίτερα προχωρημένους Η CKD, μια πρόσληψη χαμηλής πρωτεΐνης (σε σύγκριση με εκείνη με φυσιολογική πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα) έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει μείωση της νεφρικής λειτουργίας.161 Ωστόσο, κλινικές δοκιμές Η σύγκριση διαφορετικών επιπέδων πρόσληψης πρωτεϊνών λείπει άτομα με διαβήτη και CKD, και συνεπώς την Ομάδα Εργασίας παρεκτεινόμενα δεδομένα από συστάσεις της ΠΟΥ για το πρόσληψη πρωτεΐνης για τον γενικό πληθυσμό. 160

Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης το ενδεχόμενο επιβλαβές επιπτώσεις της πολύ χαμηλής πρόσληψης πρωτεϊνών (0,4-0,6 g / kg / d), η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε υποσιτισμό σε άτομα με CKD. Επιπλέον,διαφορές τόσο στην ποσότητα όσο και στον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών (ζώο έναντι λαχανικών), προσιτή τιμή, διαθεσιμότητα και πολιτιστικοί παράγοντες εξετάστηκαν σε διάφορες χώρες.175 Αν και μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει ότι η υψηλή κατανάλωση κόκκινου και το μεταποιημένο κρέας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και θνησιμότητας, συσχετίστηκε η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με μείωση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου.176–178 Αυτά τα οφέλη δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε κλινικές δοκιμές, το Η Ομάδα Εργασίας δεν υπέβαλε συγκεκριμένες προτάσεις για τον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών σε άτομα με διαβήτη και CKD. Επίσης, κανένα υπάρχον αποδεικτικό στοιχείο δεν υποστηρίζει διαφορετικές συστάσεις βάσει σχετικά με τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου. Έτσι, η τρέχουσα σύσταση ισχύει για όλους στον πληθυσμό της CKD που δεν αντιμετωπίζεται αιμοκάθαρσης και το Σημείο Πρακτικής 3.1.2 παρέχει οδηγίες για αυτούς κατά την αιμοκάθαρση. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι επίσης παρόμοιες σύμφωνα με τις οδηγίες του KDIGO 2012 CKD και το νεφρό 2020 Διατροφή Πρωτοβουλίας Ποιότητας Αποτελεσμάτων Ασθένειας (KDOQI) οδηγίες.179, 180

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία στο πιθανό όφελος της μείωσης του διαιτητικού νατρίου σε 2 g νατρίου την ημέρα (90 mmol νατρίου την ημέρα ή 5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) στη βελτίωση της αρτηριακής πίεσης και σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο για το γενικό πληθυσμό Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο του Αυτές οι διατροφικές αλλαγές στην ποιότητα ζωής και στις θεωρητικές ανησυχίες ότι αυτά τα οφέλη δεν θα επεκταθούν σε άτομα με διαβήτη και CKD, για παράδειγμα, λόγω μειωμένου νατρίου στα ούρα απέκκριση.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η υψηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει αρτηριακή πίεση και αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, CVD και συνολική θνησιμότητα Στον γενικό πληθυσμό, μείωση νατρίου μόνη ή ως μέρος άλλων δίαιτων, όπως οι Διατροφικές Προσεγγίσεις για να σταματήσει η δίαιτα υπέρτασης (DASH), πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, και γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, μειώνει την αρτηριακή πίεση.183.184 Μελέτες με βάση τον πληθυσμό ανέφεραν ότι η κατανάλωση νατρίου πάνω από ένα επίπεδο αναφοράς 2 g / d συνέβαλε στο παραπάνω 1,65 εκατομμύρια θάνατοι από καρδιαγγειακά αίτια μόνο το 2010. Σε άτομα με νεφρική νόσο, η χαμηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει επίσης τα οφέλη των αποκλειστών RAS. Η ομάδα της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι υπήρχε «ανεπαρκής και ασυνεπής ένδειξη επιβλαβούς επιπτώσεις της χαμηλής πρόσληψης νατρίου στον διαβήτη τύπου 2, γλυκόζη ανοχή και ευαισθησία στην ινσουλίνη. " Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο περιορισμός η πρόσληψη νατρίου στα 1,5-2,3 g / d δεν συνδέεται με καμία βλάβη, εύρεση «ανεπαρκών ενδείξεων για ανεπιθύμητες ενέργειες στην υγεία σε χαμηλά επίπεδα επίπεδα πρόσληψης. " 185 Τα άτομα με ορθοστατική υπόταση μπορεί να χρειάζονται την πρόσληψη νατρίου για να καθοδηγούνται από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, όπως ακριβώς σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις με υπερβολικές απώλειες ιδρώτα νατρίου κατά τη διάρκεια υψηλές θερμοκρασίες και υψηλά επίπεδα σωματικής άσκησης. Άτομα σε χώρες όπου το ιωδιούχο αλάτι είναι η κύρια πηγή ιώδιο, του οποίου το επίπεδο ενίσχυσης προϋποθέτει ημερήσια πρόσληψη> 5 g νάτριο ανά ημέρα, μπορεί να χρειαστεί να συζητήσουμε την πρόσληψη αλατιού τους ειδικά ο θεράπων ιατρός τους.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν βαθμολογήθηκε ως χαμηλή λόγω της εξάρτησης από έμμεσες μελέτες από το γενικός πληθυσμός διαβήτη που εμφανίζει μέτρια ποιότητα τα στοιχεία για σημαντικά κλινικά αποτελέσματα. Δεκαπέντε σχετικές μελέτες εντοπίστηκαν συγκρίνοντας χαμηλά αλάτι σε σχέση με τις δίαιτες φυσιολογικού αλατιού σε πολλές ομάδες (Συμπληρωματική Πίνακες S13 – S16186–200). Όλες οι μελέτες περιείχαν μικρούς αριθμούς ασθενών και εξέτασαν τα υποκατάστατα αποτελέσματα, με το η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή λόγω του κινδύνου προκατάληψης και ασυνέπεια ή ανακρίβεια. Οι «μακροπρόθεσμες» μελέτες είχαν ένα η μέση παρακολούθηση των 5 εβδομάδων και οι «βραχυπρόθεσμες» μελέτες είχαν μέση παρακολούθηση 6 ημερών. Σχεδόν όλες οι μελέτες που διερευνούν τις διατροφικές παρεμβάσεις στο νεφρική νόσος προέρχεται από επιδημιολογικές και / ή μικρές αναδρομικές μελέτες, και αυτές οι μελέτες γενικά βαθμολογούνται ως έχουν χαμηλή ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων λόγω της εγγενούς προκατάληψής τους από το σχεδιασμό. Πολύ λίγοι RCT εξέτασαν την τροποποίηση της διατροφής σε άτομα με διαβήτη και CKD. Πράγματι, ασθενείς με διαβήτη ή CKD συχνά αποκλείονται από τέτοιες μελέτες. Θρέψη Οι αλλαγές και οι τροποποιήσεις στην πρόσληψη συνήθως χρειάζονται μεγάλες περιόδους για να επηρεάσουν την αλλαγή και απαιτούν μήνες και χρόνια για να αποδώσουν Αποτελέσματα. Συχνά, λόγω οικονομικών περιορισμών, οι μελέτες είναι περιορισμένες σε χρονικές περιόδους πολύ μικρές για να εμφανιστούν οριστικές αλλαγές. Επιπλέον, οι ασθενείς με χρόνια ασθένεια, πρέπει να ακολουθήσουν μια σύνθετη διατροφή για το υπόλοιπο της ζωής τους, μπορεί συχνά να υποχωρήσει σε παλιές συνήθειες μετά από εκτεταμένες χρονικές περιόδους, χωρίς επαναλαμβανόμενη υποστήριξη και παρέμβαση. Η συστηματική ανασκόπηση της Αμερικανικής Υπηρεσίας Έρευνας για την Υγεία και Ποιότητας διαπίστωσε πρόσφατα ότι στο γενικό πληθυσμό, η ισχύς των στοιχείων για αιτιώδη σχέση με Η μείωση της πρόσληψης νατρίου ήταν μέτρια για όλες τις αιτίες θνησιμότητα και CVD, και υψηλή για συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση.180.185 Τα δεδομένα ήταν ανεπαρκή για καρδιαγγειακή θνησιμότητα και νεφρική νόσο. Υπάρχει μέτρια έως υψηλή ποιότητα των στοιχείων και για τα δύο αιτιώδη σχέση και μια σχέση πρόσληψης-απόκρισης μεταξύ νάτριο και αρκετοί αλληλένδετοι δείκτες χρόνιας νόσου: CVD, υπέρταση, συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση (Εικόνα 13)

Αξίες και προτιμήσεις. Ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου μπορεί να επηρεάσει η γευστικότητα της τροφής και η ευφλεκτότητα ή η διάρκεια ζωής του φαγητό. Σε άτομα των οποίων η πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή, μια αλλαγή σε Η δίαιτα χαμηλότερου νατρίου μπορεί να απαιτεί τον περιορισμό των αγαπημένων τους τροφίμων. Τα άτομα μπορεί, ωστόσο, να είναι πρόθυμα να αντικαταστήσουν πολιτιστικά αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερου νατρίου για τα αγαπημένα τρόφιμα, περιορισμός τη χρήση συσκευασμένων / προπαρασκευασμένων τροφίμων και την αποφυγή φαγητού τόσο συχνά ώστε να μειωθεί ή να αποφευχθεί η δαπανηρή χρήση φάρμακα με ανεπιθύμητες παρενέργειες ή εάν έχουν ικανότητα να μειώσουν την αρτηριακή τους πίεση ή τον κίνδυνο άλλου ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Είναι δυνατόν να μειωθεί η γεύση ενός ατόμου κατώτατο όριο νατρίου σε περίπου 4-6 εβδομάδες, ως γεύση αλμυρού τα τρόφιμα μαθαίνονται, δεν είναι εγγενή. Μερικά άτομα μπορεί να μην έχουν επαρκές εισόδημα, μαγείρεμα ικανότητα, ή οδοντοστοιχία, ή μπορεί να αντιμετωπίσει τροφική ανασφάλεια προκαλώντας τους να αποτύχουν σε αυτούς τους περιορισμούς. Περιορισμός ή η εξάλειψη τροφίμων με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά ενοχλητικό για τους ασθενείς και μπορεί να επηρεάσει το σύνολο οικογενειακή πρόσληψη. Συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια Η εστίαση σε πραγματικές, πρακτικές αλλαγές μπορεί να επιτρέψει στους ασθενείς επιλέξτε μια διατροφική θεραπεία που είναι επιτυχής για αυτούς. Πολλά τα άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα τη μέτρια πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φαρμάκων ή ανεπιθύμητης πλευράς υπάρχοντα. Ωστόσο, ορισμένα άτομα θα είναι απρόθυμα ή ανίκανα Κάντε αυτές τις αλλαγές και θα χρειαστείτε άλλες λύσεις.

Χρήση πόρων και κόστη. Είναι εφικτή η εφαρμογή αυτών των συστάσεων για άτομα με διαβήτη και CKD, ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους, και πρέπει να είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτικό, πιθανώς καθυστερώντας ή αναβάλλουμε το ανάγκη για φάρμακα ή πιο περίπλοκο και δαπανηρό νεφρό θεραπείες αντικατάστασης όπως αιμοκάθαρση και / ή μεταμόσχευση, οδηγώντας σε εξοικονόμηση υγειονομικής περίθαλψης. Συμμετοχή και συνεργασία με τοπικές κυβερνητικές υπηρεσίες και τις πολιτικές τους για δομές και πόροι επιστροφής θα πρέπει επίσης να είναι λαμβάνονται υπόψη. Τα ισχυρά στοιχεία υποστηρίζουν την ιατρική αποτελεσματικότητα και την αποτελεσματικότητα κόστους της διατροφικής θεραπείας ως συστατικό της ποιότητας φροντίδα του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης της ενσωμάτωσής του στην ιατρική διαχείριση του διαβήτη.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Χρήση πολιτισμικά κατάλληλης τροφής και ενσωμάτωση μιας φιλοσοφίας διατροφής ολόκληρων τροφίμων μπορεί να βοηθήσει στη διακοπή του κύκλου προσαρμογής μιας πολύ επεξεργασμένης δίαιτας σε μια πιο πολιτισμικά κατάλληλη βάση σχετικά με τη χρήση τοπικών συστατικών, επιτρέποντας στους ασθενείς και τις οικογένειές τους να αποφύγουν την οικονομική επιβάρυνση και το πρόσθετο οικονομικό κόστος της φάρμακα ή θεραπεία αντικατάστασης νεφρών (Εικόνα 14). Ωστόσο, ορισμένες στρατηγικές μπορεί να απαιτούν προσαρμογή. Για Για παράδειγμα, η δίαιτα τύπου DASH ή η χρήση υποκατάστατων αλατιού, η οποία είναι πλούσιο σε κάλιο, μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προηγμένο CKD. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτό Η σύσταση πρέπει να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Λογική Η χαμηλή πρόσληψη νατρίου μειώνει την αρτηριακή πίεση και σχετίζεται με βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε άτομα με και χωρίς νεφρική νόσο. Οι ασθενείς με CKD είναι συχνά ευαίσθητοι σε αλάτι και δεν μπορούν να ρυθμίσουν την κατάσταση της αρτηριακής πίεσης και του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού στη ρύθμιση της υψηλής πρόσληψης αλατιού. Έτσι, οι ασθενείς με διαβήτη και CKD θα μπορούσαν να επωφεληθούν περιορισμός της πρόσληψης αλατιού διατροφής Περαιτέρω, μείωση του διαιτητικού αλατιού βελτιώνει την κατάσταση όγκου του ασθενούς μαζί με τη μείωση proteinuria.202 Κλινικές μελέτες έχουν επίσης αποδείξει ότι Ο διαιτητικός περιορισμός νατρίου μπορεί να αυξήσει τις επιδράσεις των διουρητικών και του αποκλεισμού RAS σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Έτσι, παρά την έλλειψη ειδικών κλινικών δοκιμών σε άτομα με διαβήτη και νεφρική νόσο, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν να περιορίσουν το νάτριο πρόσληψη έως <2 g / d. Ασθενείς που ενδιαφέρονται περισσότερο για ένα μικρό μείωση της αρτηριακής πίεσης ή / και μικρότερος αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων (πιθανώς μείωση του κόστους και της ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών) θα έχει την τάση να ακολουθεί αυτό σύσταση. Όσοι ενδιαφέρονται λιγότερο για αυτά τα πιθανά οφέλη μπορεί να έχουν μεγαλύτερη δυσκολία στην παραγωγή απαραίτητες διατροφικές αλλαγές, και εκείνοι που βρίσκουν τροφή σημαντικά λιγότερο εύγευστο μετά από περιορισμό νατρίου μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένο ακολουθήστε τη σύσταση. Η ομάδα εργασίας εξέτασε επίσης τον πιθανό αντίκτυπο του περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε διάφορες χώρες. Το παγκόσμιο Η μελέτη Burden of Disease εξέτασε τις επιπτώσεις στην υγεία μιας δίαιτας υψηλού νατρίου σε 195 χώρες από το 1990 έως το 2017 και εκτιμάται ότι η υψηλή πρόσληψη νατρίου προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 70 εκατομμύρια χρόνια ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία. Χαμηλή πρόσληψη ολικής αλέσεως προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 82 εκατομμύρια ζωή με αναπηρία χρόνια. Η χαμηλή πρόσληψη φρούτων προκάλεσε 2 εκατομμύρια θανάτους και 65 εκατομμύρια έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία.183.201 Αυτή η ανάλυση σημείωσε ότι οι κίνδυνοι αυτοί ισχύουν ανεξάρτητα από το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο τα περισσότερα έθνη, υποδηλώνοντας ότι τα οφέλη είναι πιθανό να μην ποικίλλουν ανάλογα στη γεωγραφική θέση. Με μείωση της νεφρικής λειτουργίας, Η υπερφόρτωση όγκου είναι κοινή, και ως εκ τούτου, η σύσταση μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις σοβαρές παθήσεις των νεφρών. Η Εθνική Ακαδημία Επιστημών, Μηχανικών των ΗΠΑ και Το Medicine κυκλοφόρησε πρόσφατα τις Διαιτητικές Προσλήψεις για Νάτριο και Κάλιο, 185 που δείχνει τουλάχιστον μέτρια αντοχή στοιχεία για σχέσεις αιτιώδους και πρόσληψης-απόκρισης. «Χρησιμοποιώντας τα χαμηλότερα επίπεδα πρόσληψης νατρίου από RCT και στοιχεία από την καλύτερη σχεδιασμένη μελέτη ισορροπίας που πραγματοποιήθηκε μεταξύ ενηλίκων, οι οποίοι χρησιμοποίησαν ουδέτερη ισορροπία με θερμικό στρες στο 1525 mg / ημέρα, καθώς και χρήση δεδομένων από το Νάτριο DASH Δοκιμαστική και οκτώ άλλες RCTs, εκτιμήθηκε ότι το οι συστάσεις νατρίου ήταν σύμφωνες και κατάλληλες συνιστούμε 1500 mg / ημέρα για όλες τις ηλικιακές ομάδες 14 ετών και άνω. Για όσοι έχουν πρόσληψη πάνω από 2300 mg, η σύσταση είναι μείωση της πρόσληψης. " Μεγαλύτερες επιπτώσεις στη μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκαν σε άτομα με υπέρταση, αλλά τα οφέλη του Η μείωση του νατρίου κρίθηκε ότι ισχύει και για τα δύο άτομα με νόσο και υπέρταση Σε συμφωνία με το ΠΟΥ, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η πρόσληψη νατρίου πρέπει να είναι περιορίζεται σε <2 g / d, το οποίο αν και είναι μεγαλύτερο από 1,5 g / d, είναι μικρότερο από 2,3 g / d και πολύ λιγότερο από τη μέση πρόσληψη (4-5 g / d)

Αυτή η πρόταση δίνει μεγάλη αξία στα καλά τεκμηριωμένα, για την υγεία και την οικονομία, οφέλη της τακτικής σωματικής άσκησης, στο γενικό πληθυσμό, και την απουσία δεδομένων ή μιας ισχυρής αντίκρουσης για το ενδεχόμενο αυτά τα δεδομένα να μην ισχύουν σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην έλλειψη άμεσων στοιχείων για όφελος σε άτομα με διαβήτη και ειδικά επί συνυπάρχουσας χρόνιας νεφρικής νόσου.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα διάφορα οφέλη για την υγεία από τη συμμετοχή σε τακτική σωματική δραστηριότητα είναι γνωστά.^{1, 206} Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο έχουν χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, καθώς και μειονεκτική γενική φυσική κατάσταση, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.²⁰⁷ Στην πραγματικότητα, πάνω από τα δύο τρίτα των ενηλίκων με χρόνια νεφρική νόσο στις ΗΠΑ δεν πληρούν το επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστάται από το AHA και το American College of Sports Medicine.^{207, 208} Τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, τα χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και φυσικής κατάστασης σχετίζονται με προοδευτικά υψηλότερους κινδύνους αθηροσκληρυντικής καρδιαγγειακής νόσου και θνησιμότητας. Παρά το γεγονός ότι αυτές οι συσχετίσεις είναι γνωστές, πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν εξετάσει την επίπτωση των διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης και της υλοποίησης της σωματικής δραστηριότητας σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.²⁰⁶ Στον γενικό πληθυσμό και σε άτομα με διαβήτη, η βελτίωση των επιπέδων σωματικής δραστηριότητας προσφέρει καρδιομεταβολικά, νεφρικά και γνωστικά οφέλη.^{1, 206, 211} Επιπλέον, τα στοιχεία δείχνουν καλύτερη συνολική ευημερία και ποιότητα ζωής μεταξύ εκείνων που ασκούν τακτική σωματική δραστηριότητα, με ένα δοσοεξαρτώμενο πρότυπο. Παρόμοια οφέλη αναμένονται για το άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που ασκούν σωματική δραστηριότητα τακτικά. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι συχνά μεγαλύτεροι και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πτώσεων.²¹² Έχουν επίσης λειτουργικούς περιορισμούς, οι οποίοι ενδέχεται να αποκλείουν τη συμμετοχή τους σε τακτική άσκηση και δραστηριότητες υψηλής έντασης.^{213, 214} Παρά τους όποιους περιορισμούς, τα συνολικά στοιχεία δείχνουν ότι η ενθάρρυνση των ασθενών να συμμετέχουν σε καθημερινή σωματική δραστηριότητα μέτριας έντασης και μέσω δομημένων προγραμμάτων, ανάλογα με την πρόσβασή τους σε τέτοιους πόρους,  θα τους αποφέρει καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη σωματική δραστηριότητα στα άτομα με χρόνια νεφρκή νόσο προέρχονται από επιδημιολογικές και / ή μικρές, προερχόμενες από ένα κέντρο, προοπτικές μελέτες. Πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν εξέτασει τις επιπτώσεις της εποπτευόμενης άσκησης στην εξέλιξη της νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο.²¹⁵

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που έχουν εξετάσει τις παρεμβάσεις άσκησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο ήταν ανεπαρκούς διάρκειας για την αξιολόγηση των κρίσιμων κλινικών εκβάσεων, περιλαμβανομένων του θανάτου, της νεφρικής ανεπάρκειας και των καρδιαγγειακών επεισοδίων, και αναφέρουν κυρίως υποκατάστατα κλινικά αποτελέσματα. Η ποιότητα των στοιχείων των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που συνέκριναν έναν συνδυασμό παρεμβάσεων αερόβιας άσκησης και άσκησης ενδυνάμωσης σε συνδυασμό με τη διατροφή έναντι της μεμονωμένης διατροφής, ήταν χαμηλή λόγω των περιορισμών της μελέτης (ασαφής τύφλωση των αξιολογητών των αποτελεσμάτων) και της ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη · Συμπληρωματικός πίνακας S17^{216, 217}). Μια μελέτη συνέκρινε την αερόβια άσκηση μαζί με τη τυπική φροντίδα έναντι της μεμονωμένης τυπικής φροντίδας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω περιορισμών μελέτης (ασαφής τύφλωση των συμμετεχόντων / ερευνητώνκαι αξιολογητών των αποτελεσμάτων) και ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη) για τα κρίσιμα αποτελέσματα και την αρτηριακή πίεση. Η ποιότητα των ενδείξεων ήταν επίσης πολύ χαμηλή για τα αποτελέσματα της νεφρικής λειτουργίας λόγω του κινδύνου προκατάληψης και της πολύ σοβαρής ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη είχε πολύ μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης που δείχνουν σημαντικά οφέλη και κιμδύνους) (Συμπληρωματικός Πίνακας S18^{216, 218}). Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις κλινικές συστάσεις είναι έμμεσα καθώς βασίζονται κυρίως σε συστηματικές ανασκοπήσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που περιελάμβανε άτομα με και χωρίς διαβήτη, και με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο,²² και ως εκ τούτου τη συνολική ποιότητα των στοιχείων ήταν πολύ χαμηλή.

Αξίες και προτιμήσεις. Οι επιπτώσεις των υψηλότερων επιπέδων σωματικής δραστηριότητας στη συνολική καρδιαγγειακή και νεφρική υγεία, τη σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής και η δυνατότητα συμμετοχής στη τακτική δραστηριότητα κρίθηκαν ως οι πιο σημαντικές πτυχές για τους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι θα ήταν σημαντικό για τους ασθενείς να συστήνεται η σωματική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια κλινικών επισκέψεων ρουτίνας παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια των επισκέψεων γραφείου. Σύμφωνα με τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, αυτή είναι μια ισχυρή σύσταση, δεδομένων των καλά τεκμηριωμένων κλινικών και οικονομικών οφελών από τη σωματική δραστηριότητα, της σχετικής έλλειψης προαπαιτούμενων ειδικών πόρων για την υλοποίηση της παρέμβασης, και της διαθεσιμότητας της παρέμβασης σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις.

Χρήση πόρων και άλλα κόστη. Η υλοποίηση των παρεμβάσεων βελτίωσης της σωματικής δραστηριότητας (όπως περπάτημα, τρέξιμο, ποδηλασία), είναι εφικτή ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους και είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτική.²¹⁸ Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, η συμμετοχή σε δομημένα προγράμματα άσκησης, περιλαμβανόμενης της αερόβιας γυμναστικής και της γυμναστικής αντοχής - ενδυνάμωσης, μπορεί να είναι εφικτή και μπορεί να υιοθετηθεί με βάση τη διαθεσιμότητα και την οικονομική προσιτότητα.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Η αξιολόγηση του βασικού επιπέδου φυσικής δραστηριότητας και φυσικής ανοχής θα βοηθούσε τους γιατρούς να εντοπίζουν πληθυσμούς υψηλού κινδύνου και να ζητούν βοήθεια από άλλα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης (θεραπευτές άσκησης, άλλους ειδικούς, μεταξύ άλλων) για την παροχή κατάλληλης καθοδήγησης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (όπως πτώσεις κατά τη διάρκεια της έντονης σωματικής δραστηριότητας) και εκείνοι με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να συμβουλευτούν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης πριν ξεκινήσουν δραστηριότητες υψηλής έντασης. Τα οφέλη από την άσκηση ρουτίνας η σωματική δραστηριότητα είναι παρόμοια μεταξύ ανδρών και γυναικών και είναι απίθανο να διαφέρουν ανάλογα με τη φυλή ή την εθνικότητα. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι παρόμοιες με τις αντίστοιχες της οδηγίας KDIGO CKD 2012¹⁸⁰ και τις οδηγίες ACC / AHA που κυκλοφόρησαν πρόσφατα σχετικά με την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου,¹ οι οποίες διευκολύνουν τις προσπάθειες στην εφαρμογή.

Λογική

Η φυσική δραστηριότητα, που ορίζεται ως η σωματική κίνηση που παράγεται από τους σκελετικούς μύες, απαιτεί ενεργειακή δαπάνη και συνήθως εκτελείται καθόλη την διάρκεια της ημέρας. Ανάλογα με την ενεργειακή δαπάνη, η φυσική δραστηριότητα ταξινομείται σε δραστηριότητες ελαφριάς, μέτριας και έντονης έντασης (Σχήμα 15²⁰⁸). Τα δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας δείχνουν ότι η παγκόσμια επικράτηση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας ήταν 27,5% και ότι ο παγκόσμιος στόχος σωματικής δραστηριότητας για το 2025 (10% σχετική μείωση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας) δεν θα επιτευχθεί με βάση τις τρέχουσες τάσεις της σωματικής δραστηριότητας, γεγονός που σηματοδοτεί την ανάγκη υποστήριξης των προσπαθειών αντιμετώπισης αυτού του ζητήματος σε όλο τον κόσμο.²⁰⁹ Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο συχνά έχουν άλλες χρόνιες συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, που συμβάλλουν στο υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής και νεφρικής νόσου. Περαιτέρω, η απώλεια μυϊκής μάζας και η ανάπτυξη επιπλοκών, όπως η αναιμία, μπορεί να περιορίσουν τη λειτουργική ικανότητα αυτών των ασθενών καθώς η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να επιδεινώνεται.²¹³ Συγκεκριμένα, πάνω από τα δύο τρίτα των ενηλίκων με χρόνια νεφρική νόσο δεν πληρούν τον ελάχιστο συνιστώμενο στόχο της σωματικής δραστηριότητας (450-750 ισοδύναμα [METs] / λεπτά / εβδομάδα) (Σχήμα 16).^{207, 208} Αυτό επιδεινώνεται καθώς η νεφρική λειτουργία μειώνεται, η οποία καθαυτή οδηγεί σε μείωση της λειτουργικής ικανότητας. Ένα επιπλέον δεδομένο που επιπλέκει το πρόβλημα είναι η καθιστική συμπεριφορά η οποία είναι συχνή στη χρόνια νεφρική νόσο, όπου πάνω από τα δύο τρίτα του χρόνου της ημέρας η συμπεριφορά είναι καθιστική (w40 λεπτά / ώρα).²⁰⁸ Η καθιστική συμπεριφορά, που ορίζεται ως κάθε συμπεριφορά με ενεργειακή δαπάνη <1,5 MET ενόσο κάποιος βρίσκεται σε καθιστή θέση ή σε κλίση, σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου στο γενικό πληθυσμό.

Η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνει τους φλεγμονώδεις δείκτες και βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία. Αυτά, με τη σειρά τους, συνδέονται με βελτίωση της καρδιαγγειακής νόσου και με μείωση της θνησιμότητας από όλα τα αίτια στο γενικό πληθυσμό και σε αυτούς με νεφρική νόσο.²¹⁴ Υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας είναι συνδέεται ευνοϊκά με μέτρα νεφρικής λειτουργίας και ζημιά.²¹⁴ Στη Nurses Health Study, η υψηλότερη σωματική δραστηριότητα συσχετίστηκε με χαμηλότερη λευκωματινουρία σε μη διαβητικές γυναίκες.²²⁴ Επίσης, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας συσχετίστηκαν με βραδύτερη ελάττωση του eGFR.²¹⁴ Στην κοόρτη της National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), η φυσική αδράνεια συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας σε πληθυσμούς με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο.²²⁵ Επιπλέον, μια αντιστάθμιση της χαμηλότερης καθιστικής διάρκειας με υψηλότερη διάρκεια δραστηριότητας την ημέρα συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου στην υποομάδα της χρόνιας νεφρικής νόσου (λόγος κινδύνου [HR]: 0,59; 95% CI: 0,35–0,98). Αθροιστικά, τα στοιχεία από μελέτες παρατήρησης δείχνουν πολλά οφέλη για την υγεία από τη σωματική δραστηριότητα στο άτομα με νεφρική νόσο.²⁰⁶ Ωστόσο, οι κλινικές μελέτες που αξιολόγησαν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας και άσκησης σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο είναι περιορισμένες.²¹⁷ Η μελέτη Look AHEAD, μια μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, απέδειξε ότι η εντατικοποίηση του τρόπου ζωής με αύξηση της σωματικής δραστηριότητας στα 175 λεπτά / εβδομάδα δεν απέδωσε καρδιαγγειακά οφέλη μεταξύ υπέρβαρων / παχύσαρκων ενηλίκων με διαβήτη τύπου 2.²²⁶ Ωστόσο, σε μια δευτερεύουσα ανάλυση αυτής της μελέτης, οι ερευνητές εξέτασαν την επίπτωση της εντατικοποίησης του τρόπου ζωής στην ανάπτυξη ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου, που ορίστηκε ως (i) eGFR <30 ml/min/1,73 m² ανεξάρτητα από την αναλογία αλβουμίνης κρεατινίνης (ACR), (ii) eGFR <45 ml/min/1,73 m² και ACR 30 mg αλβουμίνης/g κρεατινίνης, ή (iii) eGFR <60 ml/min/1,73 m² και ACR> 300 mg/g. Η παρέμβαση μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου κατά 31%, προτείνοντας τα μακροπρόθεσμα οφέλη των αλλαγών στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με διαβήτη που βρίσκονται σε κίνδυνο για χρόνια νεφρική νόσο.²²⁶ 

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά όταν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη καθοδηγούνται από τις θεωρίες μάθησης και αλλαγής συμπεριφοράς, προσαρμόζονται στις ανάγκες ενός ατόμου και λαμβάνουν υπόψη τους εθνοτικούς, πολιτιστικούς, εκπαιδευτικούς, γνωστικούς και γεωγραφικούς παράγοντες.³³² Ο γενικός στόχος των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης είναι να ενδυναμώσει και να επιτρέψει στα άτομα να αναπτύξουν γνώσεις και δεξιότητες αυτοδιαχείρισης με στόχο τη μείωση του κινδύνου μακροχρόνιων μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών, σοβαρής υπογλυκαιμίας και διαβητικής κετοξέωσης. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιδιώκουν επίσης τη βελτιστοποίηση της ευεξίας των ασθενών, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την ικανοποίηση από τη θεραπεία.³³²

Τα πιθανά οφέλη συνοψίζονται σε μια συστηματική ανασκόπηση 21 μελετών (26 δημοσιεύσεις, 2.833 συμμετέχοντες), η οποία έδειξε ότι τα ομαδικά προγράμματα εκπαίδευσης στην αυτοδιαχείριση του διαβήτη σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 βελτίωσαν τις κλινικές παραμέτρους (HbA1c, γλυκόζη νηστείας), το σωματικό βάρος και τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους (αυτογνωσία για τον διαβήτη, αυτο-αποτελεσματικότητα, δεξιότητες αυτοδιαχείρισης, ικανοποίηση του ασθενούς).³³³ Η καλύτερη προσέγγιση είναι η προσαρμογή στις ατομικές προτιμήσεις και το στυλ μάθησης.³³²

Στον διαβήτη συχνά παρέχονται πληροφορίες για τη διαχείριση του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών διατροφικών συστάσεων, της σωματικής άσκησης, της απώλειας βάρους, της παροχής συμβουλών για τη διακοπή του καπνίσματος καθώς επίσης και ψυχολογική υποστήριξη. Η εκπαίδευση και υποστήριξη της αυτοδιαχείρισης είναι θεμελιώδεις πτυχές της φροντίδας του διαβήτη. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρησης που διατίθενται κατά τη διάγνωση μπορούν να προωθήσουν τη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής, την υγιεινή διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα τη ψυχολογική ευημερία και την αυξημένη αυτο-αποτελεσματικότητα. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται από τα προγράμματα που έχουν θεωρητικό και δομημένο πρόγραμμα σπουδών με χρόνο επαφής άνω των 10 ωρών και είναι διαμορφωμένα με επίκεντρο τον ασθενή. Αν και τα online προγράμματα μπορούν να ενισχύσουν τη μάθηση, υπάρχουν λίγα στοιχεία προς το παρόν για την αποτελεσματικότητά τους όταν χρησιμοποιούνται μόνο αυτά.

Δεν προβλέπεται ούτε αναμένεται κίνδυνος για τους ασθενείς εάν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης και υποστήριξης της εκπαίδευσης στο διαβήτη (DSMES) λειτουργούν και παραδίδονται σύμφωνα με τις βασισμένες σε τεκμήρια οδηγίες. Όταν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης δεν διεξάγονται με δομημένο και εποπτευόμενο τρόπο, υπάρχει κίνδυνος για αναποτελεσματικά προγράμματα με προβληματική σχέση κόστους-οφέλους. Διαφορετικά, συνήθως δεν θεωρείται ότι υπάρχει βλάβη που σχετίζεται με την εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση.

Οι βασικές συνιστώσες της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση που συνιστώνται από τη κατευθυντήρια οδηγία NICEUnited Kingdom National Clinical Institute for Care and Excellence περιγράφεται συνοπτικά ως εξής:

• να βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία,
• να είναι εξατομικευμένη στις ανάγκες του ατόμου, συμπεριλαμβανομένης της γλώσσας και του πολιτισμού,
• να έχει ένα δομημένο θεωρητικό γραπτό πρόγραμμα σπουδών με υποστηρικτικά υλικά,
• να παραδίδεται από εκπαιδευμένα και ικανά άτομα (εκπαιδευτικοί) ποιοι είναι εγγυημένης ποιότητας,
• να παραδίδεται σε ομαδικά ή μεμονωμένα,
• να ευθυγραμμίζεται με τις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού,
• να υποστηρίζει τους ασθενείς και τις οικογένειές τους στην ανάπτυξη στάσεων, πεποιθήσεων, γνώσεων και δεξιοτήτων για την αυτοδιαχείριση του διαβήτη,
• να περιλαμβάνει ως βασικό περιεχόμενο, τη παθοφυσιολογία του διαβήτη, τις επιλογές θεραπείας, τη χρήση των φαρμάκων, τη παρακολούθηση, τη πρόληψη, την ανίχνευση και θεραπεία οξέων και χρόνιων επιπλοκών, την υγιή αντιμετώπιση ψυχολογικών προβλημάτων και ανησυχιών, την επίλυση προβλημάτων και την αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων (για παράδειγμα: ταξίδια, νηστεία),
• να είναι διαθέσιμο σε ασθενείς σε όλες τις κρίσιμες στιγμές (δηλαδή, κατά τη διάγνωση, ετησίως, όταν προκύπτουν επιπλοκές και όταν γίνονται αλλαγές στη φροντίδα),
• να περιλαμβάνει τη παρακολούθηση της προόδου του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της υγείας, της ποιότητας ζωής, και
• να έχει διασφάλιση της ποιότητας.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Συνολικά, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή, διότι πολλά κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα δεν αναφέρθηκαν και τα υποκατάστατα αποτελέσματα ήταν χαμηλής ποιότητας.

Η ανασκόπηση των στοιχείων περιελάμβανε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που επικεντρώθηκαν σε εκπαιδευτικά προγράμματα ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο για τη πρόληψη της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου, τη βελτίωση του διαβητικού ελέγχου, και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η ανασκόπηση εντόπισε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης (εξειδικευμένη διατροφική συμβουλή) με τη πολυπαραγοντική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (συμπληρωματικός πίνακας S21^{335, 336, 337}). Σε αυτές αναφέρονταν μόνο τα υποκατάστατα αποτελέσματα και η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή, λόγω του πολύ σοβαρού κινδύνου προκατάληψης (έλλειψη τυφλότητας όσων αξιολόγησαν τα αποτελέσματα, απώλεια μεγάλων αριθμού ασθενών στη παρακολούθηση). Επιπλέον, η ανασκόπηση των στοιχείων εντόπισε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιπλέον της τυπικής θεραπείας έναντι της τυπικής θεραπείας μόνο (συμπληρωματικός πίνακας S22^{337, 338}). Αυτή η μελέτη παρουσίασε χαμηλά επίπεδα ποιότητας των στοιχείων για την αυτο-αποτελεσματικότητα λόγω των περιορισμών της μελέτης, όπως η ανεπαρκής δημιουργία ακολουθιών τυχαιοποίησης και η έλλειψη τυφλότητας του προσωπικού της μελέτης και των συμμετεχόντων.

Μια συστηματική ανασκόπηση των, σχετικών με τις παρεμβάσεις υποστήριξης της αυτοδιαχείρισης σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που δημοσιεύτηκε το 2018,³³⁹ βαθμολογήθηκε ως υψηλής ποιότητας ανασκόπηση, σύμφωνα με το εργαλείο αξιολόγησης των κλινικών ανασκοπήσεων AMSTAR 2.³⁴⁰ Η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 8 μελετών διαπίστωσε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης και τα αποτελέσματα σχετικά με τη φαρμακευτική συμμόρφωση (συμπληρωματικός πίνακας S23· σχήματα 29 και 30). Η ποιότητα των στοιχείων υποβαθμίστηκε για μεν την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης λόγω ετερογένειας (I² = 63%), για δε τη φαρμακευτική συμμόρφωση λόγω της εξάρτησης από την αυτοαναφορά (έμμεση). Άλλα υποκατάστατα αποτελέσματα, όπως η αρτηριακή πίεση και η HbA1c, υποβαθμίστηκαν σε χαμηλής ποιότητας λόγω έλλειψης τυφλότητας του προσωπικού, των συμμετεχόντων στις μελέτες και των αξιολογητών των αποτελεσμάτων και έλλειψης απόκρυψης της κατανομής.

Επιπλέον, οι άλλες μελέτες σχετικά με την αυτοδιαχείριση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, που εντοπίστηκαν από την Ομάδα Εργασίας, περιελάμβαναν μελέτες παρατήρησης που είχαν προκατάληψη στο σχεδιασμό τους,³⁴¹ και μια μικρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη³⁴² με διάφορους περιορισμούς, με επακόλουθη χαμηλή ποιότητα των αποδεικτικών της στοιχείων.

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι τα διάφορα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιτρέπουν την τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων και την υποστήριξη. Αυτά περιλαμβάνουν εξατομικευμένα (face-to-face), ομαδικά ή ψηφιακά προγράμματα αυτοδιαχείρισης. Επιπλέον, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι ασθενείς αξίζει να έχουν πρόσβαση και να τους παραδίδονται προγράμματα κατάλληλα για τη ρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο στην εθνική τους γλώσσα και λαμβάνοντας υπόψη τις αξίες, τις προτιμήσεις και το πολιτιστικό τους πλαίσιο. Η πρόταση είναι ισχυρή, καθώς η Ομάδα Εργασίας θεώρησε ότι όλοι ή σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν την αυτοδιαχείριση ως τον ακρογωνιαίο λίθο οιουδήποτε μοντέλου χρόνιας φροντίδας. Η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά εάν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Χρήση πόρων και κόστος. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να ποικίλλουν αναφορικά με την ένταση, τον τρόπο παράδοσης, την εμβέλεια, την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα του κόστους. Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 8 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μείωση των κλινικών παραγόντων κινδύνου από τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι πιθανό να είναι οικονομικά αποδοτική μακροπρόθεσμα.³³⁹ Μια άλλη ανασκόπηση 22 μελετών έδειξε ότι η τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι οικονομικά αποδοτικά ή και ανώτερα από τη συνήθη φροντίδα. Η ανασκόπηση διαπίστωσε επίσης ότι οι τηλεϊατρικές μέθοδοι παράδοσης των προγραμμάτων δεν ήταν ενεδχομένως οικονομικά αποδοτική.³⁴³ Τέλος, μια ανασκόπηση 26 μελετών που περιέγραφαν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση στο διαβήτη τύπου 1 και το διαβήτη τύπου 2, διαπίστωσε ότι πάνω από τις μισές προσεγγίσεις αυτοδιαχείρισης συνδέονταν με εξοικονόμηση κόστους, αποδοτικότητα κόστους, ή ανταποδοτική επιστροφή της επένδυσης.³⁴⁴

Σκέψεις για εφαρμογή. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να διαθέτουν εκπαιδευμένο προσωπικό για την παροχή προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία για συγκεκριμένα προγράμματα αυτοδιαχείρισης που απευθύνονται σε άτομα με διαφορετικό επίπεδο χρόνιας νεφρικής νόσου και σε άτομα διαφορετικών εθνοτικών μειονοτήτων. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να γνωρίζουν αυτούς τους περιορισμούς και να εξετάσουν το ενδεχόμενο ανάπτυξης και αξιολόγησης προγραμμάτων που να είναι προσαρμοσμένα στους τοπικούς πληθυσμούς τους. Έχουν προταθεί διάφοροι ορισμοί για τον καθορισμό των εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης. Η ADA ορίζει την εκπαίδευση για αυτοδιαχείριση του διαβήτη ως τη συνεχιζόμενη διαδικασία διευκόλυνσης της γνώσης, των δεξιοτήτων, και των ικανοτήτων που είναι απαραίτητες για την αυτο-φροντίδα στο διαβήτη, με παράλληλη ενσωμάτωση της προσωποκεντρικής προσέγγισης και της κοινής λήψης αποφάσεων.²⁰⁴ Η NICE ορίζει την εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης ως ένα δομημένο πρόγραμμα σπουδών βασισμένο σε τεκμήρια που καθορίζουν συγκεκριμένους σκοπούς και στόχους που παρέχονται από εκπαιδευμένο προσωπικό.³³² Η NICE επίσης συνιστά ότι τα προγράμματα πρέπει να διασφαλίζονται και να ελέγχονται ποιοτικά με συνεπή κριτήρια ανεξάρτητων αξιολογητών.^{345, 346} Η NICE συνιστά να παραδίδεται το πρόγραμμα από μια διεπιστημονική ομάδα που να περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα εκπαιδευμένο ή διαπιστευμένο εκπαιδευτή, προερχόμενο από εξειδικευμένο στο διαβήτη νοσηλευτικό προσωπικό ή τον διαιτολόγο, είτε ατομικά στον κάθε ασθενή είτε σε ομάδες ασθενών, σε συνδυασμό με τη δυνατότητα υποστήριξης μέσω τηλεφώνου ή μέσω διαδικτυακής πλατφόρμας. Συνιστά τέλος να παρέχεται η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη κατά τη διάγνωση της νόσου, και με συνεχείς συνεδρίες συντήρησης.³⁴⁶

Λογική

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να εξατομικεύονται και να προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη τύπου 1 ή 2. Η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να παρέχεται με διάφορες μορφές, συμπεριλαμβανομένων των ατομικών ή ομαδικών εκπαιδευτικών συνεδριών ή μέσω τηλεϊατρικής, και να παραδίδεται από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης.

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να είναι εξατομικευμένα και προσαρμοσμένα στο μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη. Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης, και σε πολλές περιπτώσεις δεν πληρούν τα κριτήρια που καθορίζονται για τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης συμπεριλαμβανομένων ενός τεκμηριωμένου δομημένου προγράμματος σπουδών που παρέχεται από εκπαιδευμένο προσωπικό και της διασφάλισης της ποιότητας του προγράμματος. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορούν να παραδοθούν σε ατομικές ή ομαδικές εκπαιδευτικές συνεδρίες, ή δια μέσου τεχνολογικών πλατφορμών από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης, ανάλογα με την υφιστάμενη διαθεσιμότητα.

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη τιμή στο πιθανά οφέλη της διεπιστημονικής ολοκληρωμένης φροντίδας για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων, της αυτοδιαχείρισης και της επικοινωνίας παρόχου υγείας-ασθενών σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (σχήμα 31). Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στις προκλήσεις σχετίζονται με την εφαρμογή αυτής της φροντίδας σε διαφορετικά κλινικά περιβάλλοντα, που απαιτούν υποστήριξη του συστήματος και αλλαγή της πολιτικής. Η σύσταση βάζει επίσης μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας στοιχείων που αποδεικνύουν ότι μια τέτοια φροντίδα βελτιώνει τις σχετικές κλινικές εκβάσεις σε άτομα με διαβήτη και ειδικά όταν συνυπάρχει χρόνια νεφρική νόσος.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο έχουν σύνθετους φαινοτύπους συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών. Οι πολλαπλοί παράγοντες του τρόπου ζωής, ιδίως η διατροφή και η άσκηση, καθώς και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, μπορούν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένης της μη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή, με επακόλουθη κακή έκβαση.^{4, 352, 353, 354} Αυτές οι κλινικές ανάγκες απαιτούν μια αλλαγή στην παροχή φροντίδας προκειμένου να διαστρωματοποιηθεί ο κίνδυνος, η νοσηλευτική φροντίδα, να ενδυναμωθούν οι ασθενείς και να υποστηριχθεί η έγκαιρη λήψη των αποφάσεων. Δεδομένων του μεγάλου αριθμού ασθενών, των συγκριτικά λίγων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και της σιωπηλής φύσης των παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών, υπάρχει ένα ισχυρό λογικό πλαίσιο που υποστηρίζει την αξιοποίηση των συμπληρωματικών γνώσεων, των δεξιοτήτων και των εμπειριών του ιατρικού και παρα-ιατρικού προσωπικού (δείτε το πρακτικό σημείο 5.2.1) και τη χρήση, σε επίπεδο ομάδας, μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης για τη διαχείριση αυτών των ασθενών, που να εστιάζει στην τακτική αξιολόγηση, τον έλεγχο των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και την αυτοδιαχείριση για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας και τη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών.^{350, 355}

Οι συστηματικές κριτικές και οι μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν τα οφέλη της ολοκληρωμένης σύνθετης φροντίδας, που στοχεύει σε συστήματα, ασθενείς και παρόχους φροντίδας, στη μείωση των πολλαπλών καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου σε διαβήτη τύπου 2.^{232, 356, 357} Σε μια μετα-ανάλυση 181 μελετών με διάφορες στρατηγικές βελτίωσης της ποιότητας, η εκπαίδευση των ασθενών για αυτοδιαχείριση, η αλλαγή εργασιών και η προώθηση της επικοινωνίας ασθενών - παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με τη χρήση τεχνολογίας ή μη ιατρικού προσωπικού είχε το μεγαλύτερη επίδραση, ειδικά σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων. Σε 12 από αυτές τις μελέτες, η έκβαση της μελέτης ήταν η υπογλυκαιμία. Σε 9 μελέτες δεν φάνηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων· 2 μελέτες έδειξαν μείωση της υπογλυκαιμίας με τη παρέμβαση και σε 1 μελέτη φάνηκε αύξηση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων με τη παρέμβαση, αν και το το ποσοστό ήταν πολύ χαμηλό, χωρίς σοβαρή υπογλυκαιμία.³⁵⁶

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογήθηκε ως μέτρια, εξαιτίας εμμεσότητας, που οφείλεται στην εξάρτηση σπό μελέτες στον γενικό πληθυσμό του διαβήτη. Η ERT ολοκλήρωσε μια συστηματική ανασκόπηση που εξέτασε τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν μοντέλα φροντίδας για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν την πολυεπιστημονικά εξειδικευμένη, ολοκληρωμένη φροντίδα πολλαπλών συστατικών για τη θεραπεία πολλαπλών στόχων έναντι της τυπικής περίθαλψης παρουσίασε μέτρια ποιότητα των στοιχείων για κρίσιμα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, της συστολικής αρτηριακής πίεσης, και της HbA1c (συμπληρωματικός πίνακας S24).³³⁵ Οι μελέτες που συνέκριναν την προσθήκη συμβουλών άσκησης και επίβλεψης,³⁵⁸ άσκησης και διατροφής,³⁵⁸ ή αυτοπαρακολούθησης και ιατρικής αξιολόγησης, εκπαιδευτικό DVD (βίντεο σε ψηφιακό δίσκο) και κλήσεις παρακολούθησης για τυπική φροντίδα δεν είχαν αναφορές στα κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα που ορίζονται στην παρούσα κατευθυντήρια γραμμή.³⁵⁹

Μια δημοσιευμένη συστηματική ανασκόπηση, που συνέκρινε τη πολυπαραγοντική ολοκληρωμένη φροντίδα διάρκειας τουλάχιστον 12 μηνών με τη τυπική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη, παρουσίασε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων (συμπληρωματικός πίνακας S25).³⁵⁶ Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια λόγω εμμεσότητας, καθώς ο πληθυσμός της ανασκόπησης (ασθενείς με διαβήτη) ήταν διαφορετικός από τον πληθυσμό ενδιαφέροντος (ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη) της τρέχουσας οδηγίας. Ωστόσο, σε ορισμένες μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτήν την ανασκόπηση συμμετείχαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και υπήρχε ως παράμετρος έκβασης το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας.³⁶⁰

Αξίες και προτιμήσεις. Σύμφωνα με τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι πάροχοι της υγειονομικής περίθαλψης χρειάζονται ένα βέλτιστο περιβάλλον εργασίας και σύστημα υποστήριξης με κατάλληλες υποδομές, εγκαταστάσεις και εργαλεία για την αξιολόγηση των κλινικών αναγκών και την εξατομίκευση της φροντίδας ώστε να αναδεικνύεται αποτελεσματικότερα η κλινική εμπειρία και η ιατρική τεχνολογία.³⁶¹ Εκτός από την ιατρική περίθαλψη, οι ασθενείς με διαβήτη με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να χρειάζονται συμβουλές, κάθε τόσο, από τους σχετικούς επαγγελματίας της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων του εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού, των εγγεγραμμένων διαιτολόγων, των εκπαιδευτών φυσικής κατάστασης, των κοινωνικών λειτουργών, των ψυχολόγων ή των φαρμακοποιών σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασης σε καθημερινή βάση.³²² Σε μερικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ειδικά σε αυτούς με αίσθημα κοινωνικής ανισότητας ή συναισθηματική δυσφορία, η ψυχοκοινωνική υποστήριξη από συνομηλίκους³⁶³ και από εργαζόμενους στην κοινοτική υγειονομική περίθαλψη³⁶⁴ μπορούν επίσης να βελτιώσουν τον μεταβολικό έλεγχο, την συναισθηματική ευεξία και να μειώσουν την ανάγκη νοσηλείας.

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η κάλυψη αυτών των πλουραλιστικών αναγκών των ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο απαιτεί μια ποικιλία γνώσεων, δεξιοτήτων και εμπειριών που μπορούν να επιτευχθούν μόνο μέσω της ομαδικής διαχείρισης. Αυτό το μοντέλο φροντίδας μπορεί να επιφέρει επενδύσεις που απαιτούνται για την ανάπτυξη ικανοτήτων, την επανεκπαίδευση / αναδιάταξη του προσωπικού, τον επανασχεδιασμό της ροής εργασίας και την εντατικοποίηση της περιπατητικής φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φαρμάκων, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε εξοικονόμηση κόστους για παρέμβασης σε άλλες νόσους. Η υπερβολική θεραπεία, ειδικά με ανεπαρκή παρακολούθηση, μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπογλυκαιμία, υπόταση ή αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων. Ωστόσο, δεδομένων της πολλαπλής νοσηρότητας που οφείλεται στο διαβήτη, τού υψηλού κόστους των καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών του, ιδίως της νεφρικής ανεπάρκειας,³⁶⁵ και των αποδεδειγμένων ευνοϊκών επιπτώσεων του ελέγχου των καρδιομεταβολικών και των σχετιζόμενων με τον τρόπο ζωής παραγόντων σε αυτές τις εκβάσεις,^{6, 350, 366} η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι αυτή η προκαταρκτική επένδυση είναι πιθανό να μεταφραστεί σε μακροπρόθεσμα οφέλη.

Πόροι και άλλα κόστη. Σε μια διετή τυχαιοποιημένη ελαγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που έλαβαν δομημένη ομαδική φροντίδα ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν πολλαπλούς στόχους θεραπείας, σε σύγκριση με όσους έλαβαν συνήθη φροντίδα. Οι ασθενείς που πέτυχαν πολλαπλούς στόχοθς θεραπείας είχαν περισσότερο από 50% μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά και νεφρικά συμβάντα και θάνατος από όλες τις αιτίες, συγκριτικά με εκείνους με υποβέλτιστο έλεγχο.³⁶⁰ Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με διάρκεια 7,8 ετών, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου με διαβήτη τύπου 2 και μέτρια αυξημένη αλβουμινοουρία που έλαβε ομαδική πολυπαραγοντική περίθαλψη είχαν κατά 50% μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση σε όσους έλαβαν τη συνήθη φροντίδα.⁹ Αυτά τα οφέλη μεταφράζονται σε μειωμένα ποσοστά νοσηλείας και κέρδος 7,9 ετών ζωής μετά τα 20 χρόνια.⁶ Και τα δύο αυτά μοντέλα φροντίδας με βάση την ομάδα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο με επίκεντρο τη θεραπεία με πολλαπλούς στόχους και την αυτοδιαχείριση βρέθηκαν οικονομικά αποδοτικά και με εξοικονόμηση κόστους, εάν εφαρμοστούν στη πρωτοβάθμια περίθαλψη.^{367, 368}

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αναγνωρίζει τους πιθανούς περιορισμούς των πόρων και την ανεπαρκή ικανότητα παροχής ομαδικής φροντίδας, ειδικά σε ορισμένες χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. Ωστόσο, αποτελεί για αυτές ακριβώς τις χώρες, που έχουν λιγότερους πόρους για τη παροχή της ακριβής φροντίδας που απαιτεί η προχωρημένη νόσος, μια σημαντική στρατηγική για την πρόληψη της εμφάνισης και της εξέλιξης των επιπλοκών, όπως η χρόνια νεφρική νόσος, μέσω της αναδιοργάνωσης της φροντίδας και της εκπαίδευσης ασθενών, χρησιμοποιώντας μια 'εκπαιδεύστε τον εκπαιδευτή', προσέγγιση. Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, δεδομένου ότι τα συστήματα και τα οικονομικά εμπόδια συχνά κάνουν την παροχή της ποιοτικής φροντίδας για το διαβήτη και τα νεφρά υπο-βέλτιστη, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής, οι προγραμματιστές και οι χορηγοί πρέπει να αναπτύξουν την ικανότητα, να ενισχύσουν το σύστημα και να ανταμείψουν την προληπτική φροντίδα ώστε να παρέχεται φροντίδα στη βάση τεκμηριωμένων στοιχείων και με προστιθέμενη αξία για καλύτερα αποτελέσματα. ^{301, 369}

Λογική

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν 8-πλάσιο κίνδυνο καρδιαγγειακής και από όλες τις αιτίες θνητότητας σε σύγκριση με αυτούς χωρίς διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.³⁷⁰ Ο έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα, της αρτηριακής πίεσης αίματος και της χοληστερόλης στο αίμα, καθώς και η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και στατινών, έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή και νεφρική νόσο.⁴ Ωστόσο, στην καθημερινή πρακτική υπάρχουν σημαντικά χάσματα στην περίθαλψη σε χώρες χαμηλού, μεσαίου,³⁷¹ και υψηλού εισοδήματος λόγω έλλειψης έγκαιρων και εξατομικευμένων πληροφοριών που απαιτούνται για τη παρακίνηση της αυτο-φροντίδας, τη καθοδήγηση των στρατηγικών θεραπείας και την ενίσχυση της προσήλωσης στη λήψη των φαρμάκων.^{350, 353} Αν και η αυτο-φροντίδα αντιπροσωπεύει έναν ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης του διαβήτη, υπάρχει επίσης ανάγκη να συμπεριληφθούν η κουλτούρα, οι ατομικές προτιμήσεις και αξίες ώστε να εξατομικευτεί η εκπαίδευση για τον διαβήτη και προωθηθεί η τήρηση του.³³²

Η οργανωμένη περίθαλψη, οι ενημερωμένοι ασθενείς και οι ομάδες προληπτικής φροντίδας αποτελούν τους πυλώνες του μοντέλου χρόνιας περίθαλψης με στόχο τη προώθηση της αυτοδιαχείρισης και της κοινής λήψης αποφάσεων (σχήμα 32).³⁵⁵ Η έννοια ενός μοντέλου χρόνιας φροντίδας εστιασμένου στη διαχείριση της ομάδας, τη συλλογή δεδομένων και η συντονισμένη φροντίδα είναι ανάλογη με την κλινική φροντίδα που παρέχεται βάσει πρωτοκόλλου σε περιπτώσεις μελετών, στις οποίες ο συντονισμός της φροντίδας, η τήρηση της θεραπείας, και η παρακολούθηση από μη ιατρικό προσωπικό είναι το κλειδί για την επιτυχη εκτέλεσή τους. Σε αυτές τις δομημένες καταστάσεις περίθαλψης, οι συμμετέχοντες στη μελέτη έχουν συχνά σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά συμβάντων από αυτά που συμβαίνουν σε ίδιας ηλικίας ασθενείς με παρόμοιο ή και ευνοϊκότερο προφίλ κινδύνου που αντιμετωπίζονται στον πραγματικό κόσμο.^{373, 374} Επομένως, παρά τη σχετική έλλειψη άμεσων στοιχείων, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η διεπιστημονική ολοκληρωμένη φροντίδα για ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο θα αποτελούσε μια καλή επένδυση για τα συστήματα υγείας. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα επέλεγαν να υιοθετήσουν τέτοια μοντέλα φροντίδας για αυτόν τον πληθυσμό, υπό την προϋπόθεση ότι οι πόροι θα είναι δυνητικά διαθέσιμοι.

Παρά την πιθανή αξία αυτών των μοντέλων χρόνιας φροντίδας, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή τους λόγω παραγόντων που σχετίζονται με τους ασθενείς (για παράδειγμα, κίνητρα, προσκόλληση, υποστήριξη), τα συστήματα (για παράδειγμα, πληροφορίες, υποδομές, χωρητικότητα) και τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης (για παράδειγμα, γνώση, δεξιότητες, κίνητρα). Η σημασία αυτών των παραγόντων είναι συχνά συγκεκριμένη για το περιβάλλον και μπορεί διαφέρει μεταξύ και εντός των χωρών και με την πάροδο του χρόνου, και εξαρτάται από την κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη, τις δομές παροχής υγειονομικής περίθαλψης (μεμονωμένοι ή πολλαπλοί πάροχοι περίθαλψης· δημόσια, ιδιωτική, ή επιδοτούμενη δομή), και τη πολιτική οικονομικής κάλυψης (κοινωνική ή ιδιωτική ασφάλιση).

Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων διαθέτουν ή αναδιανέμουν πόρους, υποστηριζόμενοι από κατάλληλες πολιτικές, για να διευκολύνουν τη διαμόρφωση μιας διεπιστημονικής ομάδας, συμπεριλαμβανομένου ιατρικού και μη προσωπικού για τη παροχή δομημένης φροντίδας προκειμένου να στρωματοποιήσει τον κίνδυνο, να εντοπίσει τις ανάγκες και να εξατομικεύσει τους στόχους και τις στρατηγικές θεραπείας. Η μεγαλύτερη επικοινωνία και η στενότερη συντονισμένη φροντίδα μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων (για παράδειγμα, καρδιολογία, ενδοκρινολογία, νεφρολογία, πρωτοβάθμια περίθαλψη) και άλων συναφών επαγγελματιών υγείας θα πρέπει να αποτελέσουν βασικό πυλώνα αυτής της ομαδικής ολοκληρωμένης φροντίδας. Οραματιζόμαστε ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να συμβάλλει στην υλοποίηση των πολύπλευρων στρατηγικών που καθορίζονται σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή και τονίζουμε ότι αυτές οι συστάσεις και τα σημεία πρακτικής πρέπει να θεωρούνται συλλογικά ως βασικά συστατικά για μια γενική ολιστική αντιμετώπιση ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη. Μέσα σε δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα, οι επαγγελματίες θα πρέπει να καθορίσουν τις διαδικασίες φροντίδας και να επανασχεδιάσουν τη ροή εργασίας, που υποστηρίζεται από ένα σύστημα πληροφοριών με υποστήριξη των αποφάσεων, για να παρέχουν δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα που θα πρέπει να αποτελείται από τα ακόλουθα βήματα:

• Δημιουργήστε ένα μητρώο εκτελώντας ολοκληρωμένο κίνδυνο αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης αίματος / ούρων και οφθαλμών / ποδιών κάθε 12-18 μήνες, όπως συνιστάται από την πρακτική Κατευθυντήριες γραμμές.
• Αξιολογήστε καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. αρτηριακή πίεση, γλυκοποιημένη αιμοσφαιρίνη, σωματικό βάρος) κάθε 2-3 μήνες.
• Αξιολογήστε τη λειτουργία των νεφρών (π.χ. eGFR και ACR) κάθε 3-12 μήνες.
• Ελέγξτε τους στόχους θεραπείας και τη χρήση προστατευτικών οργάνων φάρμακα (π.χ. στατίνες, RASi, SGLT2i και GLP-1 RA ως κατάλληλο) σε κάθε επίσκεψη. Ενισχύστε την αυτοδιαχείριση (π.χ. αυτοπαρακολούθηση του αίματος πίεση, γλυκόζη αίματος, σωματικό βάρος) και προσδιορίστε την ειδική ανάγκες σε κάθε επίσκεψη.
• Παροχή συμβουλών για τη διατροφή, την άσκηση και τον αυτοπαρακολούθηση με συνεχή υποστήριξη και ανάκληση των υπερήμερων κατά την επίσκεψη στην κλινική. Οι διαχειριστές ή οι διαχειριστές πρέπει να διενεργούν περιοδικούς ελέγχους σε επίπεδο συστήματος για τον εντοπισμό κενών φροντίδας και την παροχή σχολίων επαγγελματίες με υποστήριξη για τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης.