Κεφάλαιο 1: Θεραπευτικές παρεμβάσεις για τη διευκόλυνση της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Συστάσεις 1.1 Προτείνεται η λήψη οιασδήποτε απόφασης για χορήγηση ασπιρίνης, τικλοδιπίνης ή κλοπιδογρέλης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων μηνών από τη δημιουργία της αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, με μοναδικό στόχο τη βελτίωση της ωρίμανσής της, να σταθμίζει τη μείωση των θρομβώσεων έναντι των αβέβαιων επιδράσεων στην ωρίμανση και των αιμορραγικών συμβαμάτων. (2C) 1.2 Προτείνεται η λήψη οιασδήποτε απόφασης για περιεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, κατά τη διάρκεια της δημιουργίας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, να σταθμίζει την αύξηση της βατότητας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στον ένα μήνα έναντι της σημαντικής αύξησης των αιμορραγικών επιπλοκών. (2C) 1.3 Προτείνεται η λήψη οιασδήποτε απόφασης για την εφαρμογή θεραπείας με υπέρυθρη ακτινοβολία μακρών κυμάτων σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών μετά τη δημιουργία της αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, να σταθμίζει τη πιθανή μείωση των θρομβώσεων έναντι των αβέβαιων επιδράσεων στην ωρίμανση και της αιμορραγίας. (2C) 1.4 Τα δεδομένα από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δεν επαρκούν για τη διατύπωση σύστασης σχετικά με τη χορήγηση τικαγρελόρης, πρασουγρέλης, διπυριδαμόλης, σουλφινπυραζόνης, βαρφαρίνης ή άλλων από του στόματος αντιπηκτικών, ιχθυέλαιου, στατινών, βοναπανιτάσης, τρινιτρικής γλυκερίνης, ιοντοφορητικής ένεσης εκχυλίσματος 'κόκκινης φασκομηλιάς', ή πρεδνιζολόνης για τη βελτίωση της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (-D)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

Ως μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν εφαρμόζεται στα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων. αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Ταρτηριοφλεβικής αναστόμωση

• Να μη διακόπτεται η μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ενήλικες που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση δημιουργίας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Ως μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν εφαρμόζεται στα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Βρήκαμε 7 συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που αξιολογούν τα οφέλη και τις ζημιές διαφόρων επικουρικών ιατρικών θεραπειών για την αύξηση της βατότητας των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων.^13-19 Όλες αυτές οι ανασκοπήσεις κρίθηκαν μέτριας έως υψηλής ποιότητας με βαθμολογίες AMSTAR 8-10 / 11. Οι ανασκοπήσεις περιελάμβαναν μελέτες που μετρούν τα αποτελέσματα ωρίμανσης μετά από 6–12 εβδομάδες και την έκβαση της βατότητας αρκετούς μήνες αργότερα. Δυστυχώς, οι μετα-αναλύσεις δεν διαχώρισαν τις μελέτες που ανέφεραν τα αποτελέσματα ωρίμανσης από αυτές που ανέφεραν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα βατότητας. Στην επόμενη παράγραφο περιγράφεται η φύση και το περιεχόμενο των συμπεριλαμβανόμενων συστηματικών ανασκοπήσεων που χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό σχετικών τυχαιοποιημένων μελετών. Για αυτό το κεφάλαιο επιλέξαμε, με ομοφωνία, την αξιολόγηση μόνο των τυχαιοποιημένων ελαγχόμενων μελετών και μετα-αναλύσεων που μετρούν τα αποτελέσματα βατότητας πριν ή στις 12 εβδομάδες, ως αυθαίρετο χρονικό σημείο αποκοπής για τη διάκριση της ωρίμανσης από τη μακροπρόθεσμη βατότητα, και εξ αυτών μόνο τις μελέτες που αξιολογούν τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις.

Η πρώτη ήταν μια συστηματική ανασκόπηση Cochrane με περιεχόμενο που αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τις 23 Μαρτίου 2015.¹⁴ Περιλάμβανε 15 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, με 2230 συμμετέχοντες κατά τη δημιουργία της αγγειακής πρόσβασης. Επτά δοκιμές περιελάμβαναν ασθενείς με αρτηριοφλεβική αναστόμωση, 6 με αρτηριοφλεβικό μόσχευμα και 2 με αρτηριοφλεβική αναστόμωση ή μόσχευμα. Όλοι εκτός από μια ενέγραψαν τους συμμετέχοντες κατά τη δημιουργία της αγγειακής πρόσβασης.²⁰ Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που ελέγχθηκαν περιελάμβαναν την ασπιρίνη, τη τικλοπιδίνη, τη διπυριδαμόλη, τον συνδυασμό διπυριδαμόλης με ασπιρίνη, τη βαρφαρίνη, το ιχθυέλαιο, την κλοπιδογρέλη, την σουλφινπυραζόνη και την ανθρώπινη τύπου Ι παγκρεατική ελαστάση (vonapanitase). Οι μελέτες περιελάμβαναν κυρίως συμμετέχοντες όλων των ηλικιών και η παρακολούθηση κυμάνθηκε από 1 έως 18 μήνες μετά την δημιουργία της αγγειακής πρόσβασης. Οι περισσότερες μελέτες αξιολόγησαν μόνο τη θρόμβωση της αγγειακής πρόσβασης ως το κύριο αποτέλεσμα ενδιαφέροντος.

Η δεύτερη ήταν επίσης μια συστηματική ανασκόπηση του Cochrane, η οποία κάλυπτε ειδικά τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ως προς την πρόληψη της αστοχίας της αγγειακής πρόσβασης και άλλες εκβάσεις σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο. Το περιεχόμενό της αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τις 24 Ιανουαρίου 2011.¹⁵ Η ανασκόπηση περιελάμβανε 12 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που αξιολόγησαν την επίδραση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων σε μια πρόσφατα δημιουργημένη αρτηριοφλεβική αναστόμωση και άλλες 9 σε μια ήδη λειτουργική αρτηριοφλεβική αναστόμωση. Εννέα από αυτές τις μελέτες συμπεριλήφθηκαν επίσης στην πρώτη ανασκόπηση.¹⁴ Από τις υπόλοιπες 3 μελέτες, η μεγαλύτερη εξαιρέθηκε.²¹ Η εξαιρεθείσα τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη αξιολόγησε τον συνδυασμό διπυριδαμόλης με ασπιρίνη έναντι του εικονικού φαρμάκου, αλλά περιελάμβανε συμμετέχοντες στους οποίους είχε γίνει έναρξη της ασπιρίνης πριν από την ένταξη στη μελέτη και δεν έγινε διακοπή της στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Οι άλλες 2 μελέτες δεν συνέβαλαν σε σε καμία από τις μετα-αναλύσεις ενδιαφέροντος.^{22, 23} Οι ιατρικές παρεμβάσεις περιελάμβαναν την ασπιρίνη, τη τικλοπιδίνη, την διπυριδαμόλη, τον συνδυασμό διπυριδαμόλης με ασπιρίνη, τη κλοπιδογρέλη και τη σουλφινπυραζόνη.¹⁵ Η ανασκόπηση Cochrane οδήγησε και σε μια παράγωγη ανασκόπηση που αξιολογούσε μόνο τα αποτελέσματα της αγγειακής προσέλασης.¹³

Τέσσερις άλλες συστηματικές ανασκοπήσεις αξιολόγησαν μια συγκεκριμένη θεραπεία, όπως τη χορήγηση ιχθυέλαιου,¹⁶ τη θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία,^{17, 18} ή την διεγχειρητική αντιπηκτική αγωγή, κατά τη διάρκεια του σχηματισμού της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.¹⁹ Εκτός από αυτές τις ανασκοπήσεις, εντοπίσαμε 6 ακόμα τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες,, δημοσιευμένες μετά το 2013, που δεν συμπεριλήφθηκαν σε καμία από τις προαναφερόμενες συστηματικές ανασκοπήσεις και αξιολόγησαν διάφορες επικουρικές ιατρικές θεραπείες για τη βελτίωση της βατότητας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.^24-29

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Οι Palmer και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι, σε γενικές γραμμές, οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες μειώνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στις 8 εβδομάδες, αν και η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων διακυβεύτηκε από τον κίνδυνο προκατάληψης στις υποκείμενες μελέτες και από σοβαρή ανακρίβεια, με συνολικό μέγεθος δείγματος κάτω από το βέλτιστο μέγεθος πληροφοριών {5 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 1005· σχετικός κίνδυνος [RR] 0,43 [95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,26-0,73]· I square (Ι ² ) = 25%}.¹³ Οι επιδράσεις στην αποτυχία ωρίμανσης των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων ήταν αβέβαιες [δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες n = 794· RR 0,57 (95% CI 0,13– 2.51)]. Οι ορισμοί για την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης ποικίλλουν ευρέως.

Ασπιρίνη

Μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συνέκρινε τη χορήγηση 500 mg ασπιρίνης έναντι εικονικού φαρμάκου δεδομένου του μια μέρα πριν και έως 28 ημέρες μετά τη δημιουργία μίας Brescia – Cimino αναστόμωσης σε 92 ασθενείς. ³⁰ Η ασπιρίνη μείωσε τη θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε 1 μήνα κατά 81% [n = 92· RR 0,19 (95% CI 0,04-0,81)]. Το μέγεθος του δείγματος ήταν μικρό και ο κίνδυνος προκατάληψης είναι ασαφής. Αριθμητικά, περισσότεροι αθενείς, στην ομάδα της ασπιρίνης, ανέφεραν επιγαστραλγία και επίσταξη, αλλά το CI ήταν ευρύ [11% έναντι 4% (95% CI 4% λιγότερα έως 18% περισσότερα)]. Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας ή αιματώματος του τραύματος ήταν παρόμοιοι και στις δύο ομάδες (4%).

Τικλοπιδίνη

Τρεις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες συνέκριναν την τικλοπιδίνη 250 mg δύο φορές την ημέρα έναντι εικονικού φαρμάκου για 1 μήνα σε 339 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.¹⁴ Ο συνδυασμός των αποτελεσμάτων, έδειξε ότι η τικλοπιδίνη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο θρόμβωσης της αγγειακής πρόσβασης, αλλά η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω κινδύνου προκατάληψης στις πρωτογενείς μελέτες και της σοβαρής ανακρίβειας [3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 339· λόγος πιθανοτήτων (OR) 0,45 (95% CI 0,24-0,85)· I square = 20%]. Δεν υπήρχαν σαφείς πληροφορίες σχετικά με ανεπιθύμητα συμβάντα.

Κλοπιδογρέλη

Σε δυο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συγκρίθηκε η χορήγηση 75 mg κλοπιδογρέλης έναντι εικονικού φαρμάκου, φάνηκε ότι μπορεί να μειώσει τη θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής ανασόμωσης έως και 6 εβδομάδες μετά τη δημιουργία της [2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 959· λόγος πιθανοτήτων (OR) 0,40 (95% CI 0,13-1,19)· I square = 54%)].¹⁴ Ωστόσο, η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω του κινδύνου προκατάληψης σε αμφότερες τις μελέτες, και της σοβαρής ανακρίβειας, με τα CI να περιλαμβ γραμμή χωρίς αποτέλεσμα. Και οι δύο μελέτες έδειξαν παρόμοιο ποσοστό αιμορραγικά συμβάντα και θνησιμότητα.

Εντοπίσαμε μια επιπλέον τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με 96 συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν σε χορήγηση συνδυασμού κλοπιδογρέλης με ανάλογο προστακυκλίνης (εποπροστινόλη) ή σε εικονικό φάρμακο για 7 ημέρες, πριν και έως 1 έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση.²⁴ Οι ερευνητές περιέγραψαν μια σημαντική βελτίωση στην ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης (σε αυτή τη μελέτη ορίστηκε ως αιματική ροή  > 300 ml/min ή ταχύτητα > 70 cm/sec) στην ομάδα της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (87% έναντι 67%), αλλά η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω των ασαφών παρονομαστών. Οι ερευνητές δεν ανέφεραν αιμορραγία, αλλά η εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων θεωρήθηκε χαμηλή λόγω των αυστηρών κριτηρίων αποκλεισμού. Μόνο το 25% όλων των ατόμων που είχαν υποβληθεί σε δημιουργία αρτηριοφλρβικής αναστόμωσης τελικά εγγράφηκαν στη μελέτη.

Διπυριδαμόλη και σουλφινπυραζόνη

Δεν υπήρχαν μελέτες που να αξιολογούν τα αποτελέσματα στις 12 εβδομάδες για τη διπυριδαμόλη ή τη σουλφιπυραζόνη.

Αντιπηκτικά

Βαρφαρίνη ή άλλα από του στόματος αντιπηκτικά

Δεν υπήρχαν μελέτες που να αξιολογούν τα αποτελέσματα στις 12 εβδομάδες για τη βαρφαρίνη ή άλλα αντιπηκτικά από το στόματος.

Περιεγχειρητική χορήγηση αντιπηκτικών

Εντοπίσαμε μια συστηματική ανασκόπηση για τη συστηματική διεγχειρητική χορήγηση αντιπηκτικών κατά τη διάρκεια του σχηματισμού της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.¹⁹ Η ανασκόπηση περιελάμβανε 3 τυχαιοποιημένες μελέτες, στις οποίες φάνηκε ότι η συστηματική χορήγηση ηπαρίνης κατά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης αύξησε τη βατότητα της αναστόμωσης στις 6 εβδομάδες, αλλά η ποιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω του υψηλού κινδύνου μεροληψίας στις υποκείμενες μελέτες και της μεγάλης ανακρίβειας της εκτίμησης της επίδρασης [3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· RR 0,57 (95% CI 0,33-0,97)]. Είναι σημαντικό ότι η συστηματική χορήγηση ηπαρίνης αύξησε τα αιμορραγικά συμβάντα σε όλες τις υποομάδες ενεργού παρέμβασης των μελετών, συμπεριλαμβανομένης και μιας επιπλέον τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης που περιελάμβανε ασθενείς με δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης ή μοσχεύματος [4 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 411· RR 7,18 (95% CI 2,40-21,40)].

Μια άλλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, που αξιολόγησε τη συνδυασμένη χορήγηση ηπαρίνης και ανισοδαμίνης (: αντιχολινεργικός και α1 αδρενεργικού υποδοχέα ανατγωνιστής, που χρησιμοποιείται στη θεραπεία οξείας κυκλοφορικής καταπληξίας στην Κίνα) αμέσως μετά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, διαπίστωσε μείωση του κινδύνου πρόωρης θρόμβωσης των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, σε σύγκριση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου ή μεμονωμένης ηπαρίνης· ωστόσο, η μελέτη είχε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας.³¹

Άλλα

Ιχθυέλαιο - ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα

Προσδιορίσαμε μια συστηματική ανασκόπηση που συγκρίνει τη χορήγηση ιχθυέλαιου έναντι εικονικού φαρμάκου ή απουσίας παρέμβασης, με περιεχόμενο που εκτιμήθηκε ως ενημερωμένο έως τον Ιανουάριο του 2017.¹⁶ Εκτός από δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που προσδιορίστηκαν από τους Tanner και Da Silva,¹⁴ αυτή η ανασκόπηση περιλάμβανε 4 επιπλέον τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που αξιολογούσαν δοσολογίες που κυμαίνονται από 3 g τρεις φορές την εβδομάδα έως 6 g ημερησίως. Μόνο μία μελέτη αξιολόγησε την επίδραση στις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις· οι άλλες αφορούσαν σε αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα.³² Τα αποτελέσματα μετρήθηκαν στους 12 μήνες· δεν υπήρχαν δεδομένα σχετικά με τα μετρημένα αποτελέσματα εντός της προκαθορισμένης χρονικής περιόδου των 12 εβδομάδων.

Στατίνες

Δεν υπήρχαν μελέτες που να αξιολογούν τα αποτελέσματα στις 12 εβδομάδες για τις στατίνες.

Βοναπανιτάση (vonapanitase) - ανασυνδυασμένη παγκρεατική ελαστάση τύπου Ι

Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες αξιολόγησαν την επίδραση της ανασυνδυασμένης παγκρεατικής ελαστάσης τύπου Ι που εφαρμόστηκε απευθείας στα αναστομούμενα αγγεία κατά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.¹⁴ Για τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις δεν υπήρξε διαφορά στην ωρίμανση χωρίς υποβοήθηση στις 6 εβδομάδες, ανεξάρτητα από τον ορισμό της ωρίμανσης. Σε 3 μήνες, περισσότερες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις είχαν ωριμάσει στην ομάδα που έλαβε βοναπανιτάση, αλλά μια μεγάλη απώλεια στην παρακολούθηση και άλλα πολλαπλά ζητήματα των μελετών μείωσαν τη βεβαιότητα των στοιχείων. Και οι δύο μελέτες ανέφεραν πολλά ανεπιθύμητα συμβάντα, συμπεριλαμβανομένων των τοπικών συμπτωμάτων που οφείλονται στη δημιουργία της νέας αρτηριοφλεβικής αναστομωσης, αλλά σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των συμμετεχόντων που έλαβαν εικονικό φάρμακο και ανασυνδυασμένη παγκρεατική ελαστάση τύπου I. Βρήκαμε μια επιπλέον μελέτη, που τυχαιοποίησε 313 άτομα με τοπική ενστάλαξη βοναπανιτάσης ή  εικονικού φαρμάκου τη στιγμή της δημιουργίας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Η έκθεση δεν παρείχε δεδομένα αποτελέσματος για την ωρίμανση.²⁵

Θεραπεία με υπέρυθρες ακτίνες

Βρήκαμε μια συστηματική ανασκόπηση που αφορούσε στη θεραπεία με υπέρυθρες ακτίνες για την αύξηση της βατότητας των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, με εκτιμώμενη ενημέρωση του περιεχόμενου της έως τον Ιανουάριο του 2017.¹⁸ Η κριτική περιελάμβανε 21 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με 1899 συμμετέχοντες τη στιγμή της δημιουργίας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Αν και δεν αναφέρεται σαφώς, φαίνεται ότι όλες οι μελέτες περιελάμβαναν συμμετέχοντες με αρτηριοφλεβική αναστόμωση. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν διαφορετικές τεχνικές για την εφαρμογή της υπερυθρης ακτινοβολίας, με συνηθέστερη της χρήση συσκευής που παράγει μήκη κύματος μεταξύ 5 και 25 mm σε ύψος 20 cm πάνω από την αρτηριοφλεβική αναστόμωση, με χρόνο θεραπείας 40 λεπτά, κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης. Οι περισσότερες μελέτες αξιολόγησαν τον όγκο του αίματος, τη διάμετρο των αγγείων ή την πρωτογενή βατότητα σε διάφορα χρονικά σημεία έως και 1 έτος μετά τη δημιουργία της αναστόμωσης. Αποδώσαμε στην κριτική βαθμολογία 8 / 11 στη λίστα ελέγχου AMSTAR, λόγω της απουσίας εγγεγραμμένου πρωτοκόλλου, ασαφείς μεθόδους αναζήτησης και ελλιπή αναφορά των εξαιρούμενων μελετών.

Οκτώ μελέτες αξιολόγησαν τα αποτελέσματα νωρίτερα από ή σε 3 μήνες μετά τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, αλλά μόνο τέσσερις μπορούσαν να συμπεριληφθούν στη μετα-ανάλυση.

Αν και η βεβαιότητα των στοιχείων διακυβεύτηκε από τον μικρό αριθμό μελετών και των ερευνητικών ομάδων από τα οποία προήλθαν αυτά τα δεδομένα, τον κίνδυνο μεροληψίας στις υποκείμενες μελέτες και την ετερογένεια στα αποτελέσματα, συνολικά, η θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία αύξησε μετρίως τη ροή του αίματος [3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 328· μέση διαφορά (MD) 57,2 (95% CI 9,1-105,2) ·I² = 93%]. Επιπλέον, δύο μελέτες που περιελάμβαναν 180 συμμετέχοντες έδειξαν αποτελέσματα για τα ποσοστά απόφραξης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Συνολικά, η θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία μείωσε τα ποσοστά απόφραξης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης [2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 180· RR 0,29 (95% CI 0,06-1,35)· I² = 0%]. Δεν υπήρχε ένδειξη ετερογένειας σε αυτές τις μελέτες.

Χοληκαλσιφερόλη

Μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη τυχαιοποίησε 52 συμμετέχοντες για να λάβει είτε 200.000 IU από του στόματος χοληκαλσιφερόλη ή αντίστοιχο εικονικό φάρμακο.²⁶ Η χοληκαλσιφερόλη υψηλής δόσης είχε αβέβαιες επιδράσεις στην ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στους 6 μήνες [μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη· n = 52· RR 0,79 (95% CI 0,45–1,38)].

Τρινιτρικό γλυκερύλιο

Το τρινιτρικό γλυκερύλιο δοκιμάστηκε σε κλινική μελέτη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, με 200 συμμετέχοντες.²⁷ Εφαρμόστηκε ενεργό ή εικονικό έμπλαστρο 5 cm κοντά στην αρτηριοφλεβική αναστόμωση αμέσως μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης και αφέθηκε στη θέση του για 24 ώρες. Η δοκιμή παρείχε στοιχεία μέτριας βεβαιότητας για απουσία ουσιαστικής διαφοράς στη βατότητα στις 6 εβδομάδες ή στην αύξηση της φλεβικής διαμέτρου, ως υποκατάστατου σημείου της ωρίμανσης. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες, με αποτέλεσμα να αποσυρθούν ισάριθμοι συμμετέχοντες σε αμφότερες τις ομάδες, αλλά δεν παρουσιάστηκε επίσημη ανάλυση.

Ιοντοφορητική ενδοδερμική ένεση εκχυλίσματος κόκκινης φασκομηλιάς (salvia miltiorrhiza)

Βρήκαμε μια κινεζική μελέτη που τυχαιοποίησε 20 συμμετέχοντες, που είχαν υποβληθεί σε δημιουργία κερκιδο-κεφαλική αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, για χορήγηση ιοντοφορητικής ενδοδερμικής ένεσης (: μια τεχνική που χρησιμοποιεί ρεύμα χαμηλού επιπέδου για να οδηγήσει φορτισμένες ενώσεις σε όλο το δέρμα) κόκκινης φασκομηλιάς (salvia miltiorrhiza), μιας κινεζικής ρίζας που περιέχει σαλβονικό οξύ Β. που θεωρείται δυνητικά αγγειοπροστατευτικός και αντιφλεγμονώδης παράγοντας.²⁸ Η πειραματική θεραπεία αύξησε τον αριθμό των επιτυχημένων αρτηριοφλεβικών αναστόμωσεων κατά 35% σε 1 μήνα [μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη· n = 20· RR 1,07 (95% CI 1,06-2,73)]. Θεωρήσαμε τα στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας λόγω του μεγέθους του δείγματος και των ανησυχιών σχετικά με τις αλλαγές στο πρωτογενές αποτέλεσμα, που αρχικά θα μετρώνταν στους 6 μήνες αντί σε 1 μήνα.

Πρεδνιζολόνη

Τέλος, εντοπίσαμε ένα πρωτόκολλο για μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη για την αξιολόγηση της επίδρασης στην ωρίμανση της κερκιδο-κεφαλικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης της ενδοφλέβιας χορήγησης λιποσωμικής πρεδνιζολόνης 150 mg, δύο φορές μετά τη χειρουργική επέμβαση (ημέρες 1 και 14).²⁹ Από όσο γνωρίζουμε, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν ήταν ακόμη διαθέσιμα κατά τη δημοσίευση της κατευθυντήριας γραμμής.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Η ερμηνεία των διαθέσιμων δεδομένων σε ότι αφορά στην ωρίμανση είναι δύσκολη για διάφορους λόγους. Η πλειονότητα των μελετών αξιολόγησης των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων έχουν αναφορές στη βραχυπρόθεσμη θρόμβωση της αγγειακής προσπέλασης και όχι στην επιτυχή αιμοκάθαρση. Αυτό είναι προβληματικό, καθώς η μείωση της πιθανότητας θρόμβωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης δεν μεταφράζεται απαραίτητα σε βελτιωμένη ωρίμανση. Ενώ είναι αλήθεια ότι η θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης αποκλείει την επιτυχή χρήση της πρόσβασης για αιμοκάθαρση, οι τρέχουσες θεραπείες, που στοχεύουν κυρίως στη μείωση της συσσώρευσης αιμοπεταλίων και της πήξης, αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας και ένα τοπικό αιμάτωμα μπορεί να προκαλέσει επίσης ανεπανόρθωτη απώλεια πρόσβασης ακόμη και πριν αυτή χρησιμοποιηθεί. Επιπλέον, η θρόμβωση της αγγειακής πρόσβασης μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενδοαγγειακές ή χειρουργικές παρεμβάσεις και οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες έχουν αβέβαια αποτελέσματα στη μείωση των παρεμβάσεων για υποβοήθηση της ωρίμανσης.

Οι συγγραφείς χρησιμοποιούν διαφορετικούς ορισμούς της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, γεγονός που επίσης περιπλέκει την ερμηνεία των δεδομένων. Μερικοί ερευνητές αντιμετωπίζουν την ωρίμανση ως αποτέλεσμα πριν τη παρακέντηση με βάση τα υποκατάστατα σημεία της διαμέτρου των αγγείων και της αιματικής ροής. Συχνά αγνοείταιο το εάν η αρτηριοφλεβική αναστόμωση χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για διενέργεια αιμοκάθαρσης αργότερα. Η ομάδα ανάπτυξης της  κατευθυντήριας γραμμής έκρινε ότι η βελτίωση στην ωρίμανση, με χρήση ορισμών εκτίμησής της πριν τη παρακέντηση, δεν επαρκεί για τη διατύπωση μιας σχετικής σύστασης.

Τέλος, πολλές μελέτες αναφέρουν πρωτογενή μη υποβοηθούμενη βατότητα μετά από 1 έτος και δεν κάνουν διάκριση μεταξύ της φάσης ωρίμανσης και της μακροπρόθεσμης βατότητας μιας ώριμης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Καθώς οι επιβλαβείς επιδράσεις των θεραπειών μπορεί να αλλάξουν με την πάροδο του χρόνου, οι διαφορές στην πρωτογενή μη υποβοηθούμενη βατότητα μπορεί επίσης να μην είναι αναλογικές. Με άλλα λόγια, αυτό που ωφελεί τη διαδικασία ωρίμανσης μπορεί να διαφέρει από αυτό που ωφελεί την ώριμη αρτηριοφλεβική αναστόμωση.

Η ομάδα ανάπτυξης της  κατευθυντήριας γραμμής θεώρησε ότι για μια θετική σύσταση, οι παρεμβάσεις έπρεπε να βελτιώσουν την επιτυχή χρήση της αγγειακής πρόσβασης. Κρίναμε ότι, ελλείψει στοιχείων για θετική επίδραση στην επιτυχή παρακέντηση, τα στοιχεία για επίδραση στα ενδιάμεσα αποτελέσματα, όπως η θρόμβωση της αγγειακής πρόσβασης δεν θα ήταν αρκετά για να υποστηρίξουν τη θεραπεία. Ωστόσο, αντί να διατυπώσει μια ουδέτερη δήλωση, η ομάδα ήθελε επίσης να τονίσει την υπάρχουσα ασάφεια κοινοποιώντας τα θέματα που πρέπει να σταθμίζονται κατά τη λήψη αποφάσεων.

Μετά την κατάρτιση των αρχικών συστάσεων, η ομάδα αποφάσισε να προσθέσει μια δήλωση που να συμβουλεύει να μην σταματήσει η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ενήλικες που ήδη τη λαμβάνουν για άλλους λόγους. Αν και αυτό το κεφάλαιο δεν στόχευε άμεσα να απαντήσει σε αυτό το ερώτημα, θεωρήθηκε ότι τα τρέχοντα στοιχεία που υποστηρίζουν τη συνέχιση της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ενήλικες που υποβάλλονται σε μη-καρδιακή χειρουργική επέμβαση θα άφηναν το αβέβαιο όφελος για την ωρίμανση υπέρ της συνέχισης της θεραπείας.³³

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

ESVS³⁴

• Προτείνεται η εξατομίκευση της ένδειξης χορήγησης των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων για την πρόληψη της θρόμβωσης των αρτηριφλεβικών αναστομώσεων, δεδομένου ότι παρόλο που αποδείχθηκε μείωση του κινδύνου θρόμβωσης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν έχουν μελετηθεί καλά.

Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)³⁵

• Προτείνεται να υποδεικνύεται κατά περίπτωση η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για την προφύλαξη από τη θρόμβωση των αρτηριφλεβικών αναστομώσεων, επειδή παρόλο που έχει δειχθεί μείωση του κινδύνου θρόμβωσης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν έχουν μελετηθεί με επαρκή ακρίβεια, κατά την άποψή μας.

Οι Canadian Society of Nephrology (CSN), KDIGO, National Kidney Foundation Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν προς το παρόν συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Η μεγάλη ετερογένεια στα αποτελέσματα των  αναφερόμενων μελετών περιορίζει την ικανότητά μας να ερμηνεύουμε τα στοιχεία σωστά. Ως εκ τούτου, χαιρετίζουμε πρωτοβουλίες αντίτοιχες της Standardized Outcomes in Nephrology–Hemodialysis (SONG–HD) που στοχεύουν στην ανάπτυξη τυποποιημένων αποτελεσμάτων για την αγγειακή πρόσβαση.⁴ Η εφαρμογή τετοιων προσυμγωνημένων αποτελεσμάτων σε μελλοντικές μελέτες θα είναι το κλειδί για τη βελτίωση της ικανότητας όσων πραγματοποιούν συστηματικές ανασκοπήσεις και διαμορφώνουν κατευθυντήριες οδηγίες να αξιολογούν καλύτερα τα οφέλη και τους κινδύνουςτων προτεινόμενων θεραπειών. Τα δεδομένα που συλλέγονται τακτικά σχετικά με τα δεδομένα των αγγειακών αποτελεσμάτων στα μητρώα μπορεί να ωφελήσουν στην αξιολόγηση των στρατηγικών και των πρακτικών.

Οι περισσότερες μελέτες αξιολογούν τη θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης παρά την ωρίμανση της ή την ικανότητα διενέργειας αιμοκάθαρσης μέσω μιας πρόσφατα δημιουργημένης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Επί παρουσίας δυσμενών επιπτώσεων, που θα μπορούσαν να αντισταθμίσουν το ενδιάμεσο αποτέλεσμα, μια μελέτη που θα συμπεριλάμβανε την ωρίμανση θα παρείχε σημαντικές πληροφορίες. Μια τέτοια μελέτη θα μπορούσε πιθανότατα να καταγράψει άλλες αιτίες αποτυχίας της ωρίμανσης, οι οποίες προς το παρόν δεν λαμβάνονται υπόψη.

444545 άφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων. αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Ταρτηριοφλεβικής αναστόμωσηΩς μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν εφαρμόζεται στα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων. αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Ταρτηριοφλεβικής αναστόμωση

Ως μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν εφαρμόζεται στα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων. αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Ταρτηριοφλεβικής αναστόμωση Ως μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν εφαρμόζεται στα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, περιλαμβανομένων της ανάγκης επανειλημμένων επεμβάσεων ή της προσωρινής τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε παράγοντες που αφορούν στην αρτηρία που αναστομώνεται ή σε αδυναμία διεύρυνσης της φλέβας απορροής. Τα φάρμακα που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους δεν υπερβαίνουν τα οφέλη τους, είτε τοπικά είτε συστηματικά. Για παράδειγμα, οι αντιπηκτικοί και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν την πήξη, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες μπορεί να αποτρέψουν τον αγγειόσπασμο, να διεγείρουν την αγγειοδιαστολή και να αυξήσουν την αιματική ροή του αίματος στη νεοσύστατο αρτηιοφλεβική αναστόμωση, αλλά μπορεί επίσης να μειώσουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι τα προβλήματα ωρίμανσης τους πρώτους μήνες μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μάλλον, παρά από προβλήματα μακροπρόθεσμης βατότητας, τα δύο αυτά θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικά κεφάλαια της κατευθυντήριας γραμμής. Το τρέχον κεφάλαιο καλύπτει συγκεκριμένα την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Το Κεφάλαιο 8 καλύπτει τη μακροπρόθεσμη βατότητα των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και μοσχευμάτων. αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Ταρτηριοφλεβικής αναστόμωση {creativeslider id="21"} Κεφάλαιο 2: Χειρουργικές και ενδοαγγειακές παρεμβάσεις για τη διευκόλυνση της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Συστάσεις 2.1 Προτείνεται η χρήση της αναισθησίας περιοχικού αποκλεισμού, έναντι της τοπικής αναισθησίας, για τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2C) 2.2 Προτείνεται ότι δεν υπάχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να πριμοδοτούν την τελικο-πλάγια έναντι της πλαγιο-πλάγιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης για τη δημιουργία της αυτόλογης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2C)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Καμία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Ως μη-ωρίμανση ορίζεται η διαδικασία που καθιστά μια νέα αρτηριοφλεβική αναστόμωση αδύνατη να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση· ο όρος δεν ισχύει για τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Η μη-ωρίμανση μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων της ανάγκης επανεπέμβασης ή τοποθέτησης προσωρινού κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η αστοχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση, σε προβληματικό αρτηριακό στέλεχος ή σε αδυναμία διεύρυνσης του φλεβικού στελέχους της αναστόμωσης.

Οι φυσικές παρεμβάσεις που επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βελτίωση της ωρίμανσης, υπό την προϋπόθεση ότι οι οι ενδεχόμενες δυσμενείς επιπτώσεις τους δεν υπερκεράζουν τα αναμενόμενα οφέλη. Τέτοιες παρεμβάσεις περιλαμβάνουν τους διαφορετικούς τύπους αναισθησίας, την υποβοηθούμενη ωρίμανση με μπαλόνι, τη χρήση συσκευών για τη σύνδεση της αρτηρίας με τη φλέβα, την απολίνωση των βοηθητικών φλεβών απορροής, τη διαστολή της κύριας φλέβας απορροής ή τις συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές για την αναστόμωση.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Εντοπίστηκαν δύο συστηματικές ανασκοπήσεις^{36, 37} και 16 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, που αξιολόγησαν 8 διαφορετικές παρεμβάσεις.^38-53 Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση περιελάμβανε 6 μελέτες με 870 συμμετέχοντες που συνέκριναν τις επιδράσεις της αναισθησίας περιοχικού αποκλεισμού και της τοπικής αναισθησίας σε διάφορα αποτελέσματα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. ³⁶ Όσον αφορά την ωρίμανση, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η αναισθησία περιοχικού αποκλεισμού είχε ως αποτέλεσμα μέση αύξηση της αιματικής ροής κατά 25 ml/min [2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 78· MD = 25,08 ml/min (95% CI 19,40-30,76)· I² = 53%] και αύξηση κατά 22% της πρωτογενούς μη υποβοηθούμενης βατότητας [3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες· n = 246· RR 1,22 (95% CI 1,08-1,37)· I² = 45%]. Αντίθετα, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές αναφορικά με τη θρόμβωση και την πρωτογενή αποτυχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή και ο αριθμός των μελετών που περιλήφθηκαν στη συγκεντρωτική ανάλυση ήταν περιορισμένος.

Πέντε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες συνέκριναν την αναισθησία περιοχικού αποκλεισμού έναντι της τοπικής αναισθησίας.^38-42 Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη περιελάμβανε 126 συμμετέχοντες και ανέφερε καλύτερα αποτελέσματα με την αναισθησία περιοχικού αποκλεισμού για τη πρωτογενή βατότητα στους 3 μήνες [n = 126· OR 3,3 (95% CI 1,4-7,6)] και άμεση βατότητα κατά την έξοδο από το νοσοκομείο [n = 126· OR 4,3 (95% CI 1,5–15,5)].³⁸

Στη δεύτερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, που περιελάμβανε 60 ασθενείς, οι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στην πρωτογενή βατότητα μετά από αποκλεισμό του βραχιονίου πλέγματος ή τοπική αναισθησία.³⁹ Ανέφεραν ευρύτερες διαμέτρους της φλέβας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης και βελτιωμένες αιμοδυναμικές παραμέτρους, συμπεριλαμβανομένης της αιματικής ροής, στους 6 μήνες, επί αποκλεισμού του βραχιονίου πλέγματος. Ωστόσο, δεν δόθηκαν πραγματικοί αριθμοί και καμία περαιτέρω λεπτομέρεια σχετικά με την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων, περιορίζοντας έτσι την ικανότητά μας να ελέγξουμε τη βεβαιότητα αυτών των ευρημάτων.

Η τρίτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη δεν βρήκε διαφορές στη θρόμβωση, την ωρίμανση, τον χρόνο έως την ωρίμανση ή τον χρόνο εώς τη πρώτη παρακέντηση μετά από κατακόρυφο ενδοκλειδικό αποκλεισμό ή τοπική αναισθησία σε 123 άτομα που υποβλήθηκαν στη δημιουργία μιας πρώτης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.⁴⁰ Ωστόσο, η μελέτη δεν ανέφερε αριθμητικά δεδομένα και έλειπαν συγκεκριμένες λεπτομέρειες σχετικά με το σχεδιασμό και τη συμπεριφορά της μελέτης. Οι υπόλοιπες δύο μελέτες είχαν μικρότερο μέγεθος δείγματος, συμπεριλαμβανομένων 60 και 34 συμμετεχόντων η καθεμία, και περιέγραψαν βελτιώσεις στα υποκατάστατα αποτελέσματα στην ομάδα που έλαβε αναισθησία περιοχικού αποκλεισμού.^{41, 42} Η πρώτη εξ αυτών ανέφερε βελτιωμένη αιματική ροή στην ομάδα του ενδοκλειδικού αποκλεισμού, αλλά κατέγραψε παρόμοιες αποτυχίες της πρόσβασης και στις δύο ομάδες.

Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη έλεγξε εάν ο αποκλεισμός του αστεροειδούς γαγγλίου με χορήγηση ροπιβακαΐνης για 7 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση βελτίωνε τα αποτελέσματα μετά τη δημιουργία κερκιδο-κεφαλικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.⁴³ Σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα, ο αποκλεισμός του αστεροειδούς γαγγλίου μείωσε τη συχνότητα της θρόμβωσης έως και 24 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, από 8 σε 2 συμβάντα (n = 50· δεν έχουν αναφερθεί παρονομαστές). Ο χρόνος μέχρι την ωρίμανση ήταν επίσης μικρότερος στην ομάδα παρέμβασης (41 ± 7 έναντι 77 ± 11 ημέρες). Ωστόσο, ο αριθμός των συμμετεχόντων στους οποίους αξιολογήθηκε το αποτέλεσμα δεν αναφέρθηκε και οι ορισμοί της ωρίμανσης ήταν ποικίλοι.

Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, που συνέλεξε δεδομένα από 7 μελέτες, με 986 συμμετέχοντες, δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στη βατότητα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στους 3, 6, 12 και 24 μήνες μετά τη δημιουργία τελικο-​πλάγιας και πλαγιο-​πλάγιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.³⁷ Η συνολική βεβαιότητα των αποτελεσμάτων αυτής της επισκόπησης ήταν πολύ χαμηλή λόγω του μικρού αριθμού μελετών που περιλαμβάνονται, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν μελέτες παρατήρησης και μη τυχαιοποίημένες. Τρεις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέες, δύο εκ των οποίων συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση, συνέκριναν μια πλαγιο-​πλάγια έναντι τελικο-​πλάγιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.^{44, 45, 46} Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, με 71 συμμετέχοντες, δεν ανέφερε καμία διαφορά στη βατότητα και τη θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στους 3 και 9 μήνες.⁴⁴ Στη δεύτερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, με 60 συμμετέχοντες, δεν βρέθηκε καμία διαφορά στα αποτελέσματα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στους 6 μήνες.⁴⁵ Η τρίτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη ενέγραψε 336 ενήλικες και δεν διαπίστωσε σημαντικές διαφορές ως προς την βατότητα στους 6 μήνες.⁴⁶

Καμία μελέτη δεν αφορούσε τη τελικο-τελική ή άλλες νεότερες τεχνικές αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης που εκτελούνται λιγότερο συχνά.

Υπήρχαν 3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τα κλιπ με τα ράμματα κατά την εκτέλεση της τελικο-πλάγιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.^{47, 48, 49} Και οι τρεις βρήκαν αβέβαιες επιδράσεις στην πρωτογενή βατότητα ή στην ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.

Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συνέκρινε την απολίνωση έναντι της μη-απολίνωσης της περιφερικής φλέβας μετά από πλαγιο-πλάγια αρτηριοφλεβική αναστόμωση σε 60 ασθενείς.⁵⁰ Οι ερευνητές ανέφεραν 90% επιβίωση της πρόσβασης στις 90 ημέρες στην ομάδα απολίνωσης έναντι 83% στην ομάδα ελέγχου (p > 0,05). Ωστόσο, σημαντικές πτυχές του σχεδιασμού και της συμπεριφοράς της μελέτης δεν αναφέρθηκαν, καθιστώντας προβληματική οποιαδήποτε εξαγωγή συμπεράσματος.

Προσδιορίστηκε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που αξιολόγησε τον τύπο του ράμματος.⁵¹ Οι ερευνητές συνέκριναν το συνεχές με το διακοπτόμενο ράμμα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε 40 συμμετέχοντες. Η επιβίωση της πρόσβασης στα 2 χρόνια βρέθηκε να είναι παρόμοια και στις δύο ομάδες.

Μια μικρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε τις διαδικασίες ενός σταδίου έναντι δύο σταδίων για τη δημιουργία βραχιο-βασιλικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης (με μετάθεση της βασιλικής φλέβας) δεν βρήκε διαφορές στην πρωτογενή και δευτερογενή βατότητα ή σε μη-θρομβωτικές μετεγχειρητικές επιπλοκές.⁵² Αντιστρόφως, ο ρυθμός ωρίμανσης της αναστόμωσης μετά τη διαδικασία ενός σταδίου ήταν χαμηλότερος σε σύγκριση με τον ρυθμό ωρίμανσης μετά από διαδικασία δύο σταδίων (33% έναντι 100%, p = 0,01), γεγονός που οδήγησε σε πρόωρο τερματισμό της μελέτης. Ωστόσο, οι σοβαροί περιορισμοί στη σχεδίαση της μελέτης, παρεμποδίζουν την εξαγωγή τελεσίδικων συμπεράσματων.

Τέλος, μια μικρή μελέτη, με 40 συμμετέχοντες, συνέκρινε την αγγειοπλαστική με μπαλόνι της κεφαλικής φλέβας με διάμετρο ≤ 2 mm με υδροστατική διαστολή και απολίνωση των παράπλευρων φλεβών.⁵³ Η δοκιμή θεωρήθηκε υψηλού κινδύνου προκατάληψης λόγω του μικρού μεγέθους του δείγματος, της ελλιπούς ανάλυσης, της έλλειψης ορισμών των αποτελεσμάτων, της παράλειψης ενδείξεων για παρεμβάσεις για την αποτροπή απώλειας πρόσβασης και της ασαφούς τυφλότητας.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες παρείχαν συνολικά στοιχεία χαμηλής έως μέσης βεβαιότητας. Ωστόσο, η έλλειψη τυποποίησης στην αναφορά αποτελεσμάτων κατέστησε ιδιαίτερα δύσκολη την εξαγωγή συμπερασμάτων.

Πέντε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες βρέθηκαν να παρέχουν στοιχεία για τη σύγκριση της περιοχικής αναισθησίας αποκλεισμού με την τοπική αναισθησία. Μόνο μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη θεωρήθηκε χαμηλού κινδύνου για μεροληψία, ενώ οι άλλες 4 θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου για μεροληψία. Όλες οι μελέτες πρότειναν το πλεονέκτημα της χρήσης περιφερειακής αναισθησίας, αλλά υπήρχαν αρκετές εκτιμήσεις που περιόρισαν τη δύναμη της σύστασης σε μια διακριτική ευχέρεια. Πρώτον, ο κίνδυνος μεροληψίας σε αυτές τις μελέτες ήταν γενικά υψηλός και τα δεδομένα των αποτελεσμάτων περιορίζονταν κυρίως σε υποκατάστατα αποτελέσματα. Δεύτερον, η μετάβαση από τοπική αναισθησία σε περιφερειακή αναισθησία αποκλεισμού θα μπορούσε να περιπλέξει ανεπιθύμητα την επέμβαση, να αυξήσει το κόστος και ενδεχομένως ακόμη και να καθυστερήσει την διενέγεια της πρόσβασης. Τρίτον, το κύριο πλεονέκτημα της αναισθησίας περιοχικού αποκλεισμού ήταν η διαστολή της φλέβας, η οποία θα μπορούσε επίσης να επιτευχθεί με άλλα μέσα, όπως η δημιουργία ζεστών συνθηκών.

Για τη σύγκριση της τελικο-​πλάγια έναντι της πλαγιο-​πλάγιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, υπήρχαν δύο αναφορές, οι οποίες θεωρήθηκαν μεσαίου κινδύνου για μεροληψία, με τα διαθέσιμα αποτελέσματα να είναι ανεπαρκή για τη διατύπωση σύστασης σχετικά με την υπεροχή κάποιας από ιτις δυο αυτές επιλογές, αλλά και εξίσου ανεπαρκή για την υποστήριξη της ισοδυναμίας τους.

Τρεις αναφορές ήταν διαθέσιμες για τη σύγκριση των κλιπ έναντι των ραμμάτων για τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Τα μεγέθη των δειγμάτων ήταν μικρά και οι μελέτες είχαν σημαντικές ελλείψεις, αφήνοντας σημαντική αβεβαιότητα ως προς το όφελος της μιας τεχνικής έναντι της άλλης. Λαμβάνοντας υπόψη αυτήν την αβεβαιότητα, η ομάδα διαμόρφωσης της κατευθυντήριας γραμμής θεώρησε ότι η επιλογή της τεχνικής πρέπει να αφεθεί στη χειρουργική ομάδα με βάση την εμπειρία και τις προσωπικές προτιμήσεις. Θεωρήθηκε ότι οποιαδήποτε σύσταση θα προκαλούσε σύγχυση στον τελικό χρήστη αντί να αποσαφηνίζει οιαδήποτε ασάφεια, έτσι ώστε να μην διατυπώνεται σύσταση.

Η ομάδα διαμόρφωσης της κατευθυντήριας οδηγίας θεώρησε ότι οι άλλες μελέτες ήταν στην καλύτερη περίπτωση προκαταρκτικές, παρέχοντας περιορισμένη βάση ενδείξεων για τη διατύπωση μιας σύστασης προς οιαδήποτε κατεύθυνση. Ως εκ τούτου, αποφάσισαμε να μην διατυπωθούν συστάσεις αναφορικά με την φλεβική απολίνωση, τη τεχνική ραμμάτων, την αγγειοπλαστική, ή τις τεχνικές για τη δημιουργία μιας βραχιοβασιλικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS ³⁴

• Η περιοχική αναισθησία θα πρέπει να λαμβάνεται προτιμάται από την τοπική αναισθησία για τη χειρουργική επέμβαση δημιουργίας αγγειακής πρόσβασης, λόγω πιθανής βελτίωσης του ποσοστού βατότητας της πρόσβασης.

Οι CSN, GEMAV, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Οι διαθέσιμες αναφορές δεν επιλύουν την αβεβαιότητα σχετικά με τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις και το κάνουν μόνο ατελώς και όσον αφορά τις παρενέργειες. Νέες πολυκεντρικές μελέτες που θα συγκρίνουν τη περιφερειακή αναισθησία αποκλεισμού με άλλες τεχνικές αναισθησίας θα βοηθήσουν στην ενίσχυση του σώματος των αποδεικτικών στοιχείων. Υποστηρίζονται επίσης μεγαλύτερες μελέτες που θα συγκρίνουν τις διαφορετικές αναστομικές τεχνικές. Απαιτείται τυποποίηση των αποτελεσμάτων και εκτίμηση των κατάλληλων μεγεθών δειγμάτων.

Κεφάλαιο 3: Χειρουργικές και ενδοαγγειακές παρεμβάσεις για τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις που δεν ωριμάζουν Σύσταση 3.1 Προτείνεται ότι δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να πριμοδοτούν την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση έναντι των ενδοαγγειακών παρεμβάσεων για τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις που δεν ωριμάζουν σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2D)

Συμβουλές για την κλινική πράξη

• Οι αποφάσεις για τον τρόπο αντιμετώπισης των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων που δεν ωριμάζουν είναι μάλλον προτιμότερο να βασίζονται στους τοπικούς, κατά περίπτωση, οικονομικούς πόρους, εμπειρία και ποσοστά επιτυχίας.
• Τα νοσηλευτικά ιδρύματα θα είχαν πιθανά όφελος από τη δημιουργία μιας ειδικής, πολυεπιστημονικής ομάδας για αγγειακή πρόσβαση με κλινική εμπειρία στις διάφορες διαθέσιμες τεχνικές για τις αρτηριοφλεβικες αναστομώσεις που δεν ωριμάζουν.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Για να είναι δυνατή η επιτυχής χρήση μιας νεοσύστατης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, η φλέβα εκροής πρέπει να διευρυνθεί επαρκώς ώστε να επιτρέπει την εισαγωγή μίας ή δύο βελόνων και να διατηρεί την αιματική ροή που απαιτείται για τη πραγματοποίηση επαρκούς αιμοκάθαρσης. Δυστυχώς, έως και το ένα τέταρτο των νεοσύστατων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων δεν ωριμάζουν.⁵⁴ Η αστοχία διεύρυνσης της φλέβας απορροής οφείλεται σε διάφορες αιτίες, μερικές από τις οποίες είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν με χειρουργικές ή με ακτινολογικές ενδοαγγειακές παρεμβάσεις. Εάν αυτές οι παρεμβάσεις δεν είναι επιτυχείς, η επιλογή τους μπορεί να μειώσει την ποιότητα ζωής με τις επανειλημμένες παρεμβάσεις, και να αυξήσει το φόρτο εργασίας και το κόστος. Μπορεί επίσης τελικά να καθυστερήσει τη δημιουργία μιας εναλλακτικής μόνιμης αγγειακής πρόσβασης.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Δεν εντοπίστηκε καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να συγκρίνει τα οφέλη ή τις ζημιές των χειρουργικών έναντι των ακτινολογικών ενδοαγγειακών παρεμβάσεων και αμφότερων έναντι της μη παρέμβασης.

Σε μια πρόσφατη αφηγηματική ανασκόπηση, που περιελάμβανε μια απόπειρα διεξοδικής αναζήτησης πολλαπλών βάσεων δεδομένων, βρέθηκαν 28 μη τυχαιοποιημένες μη ελεγχόμενες μελέτες, στις οποίες οι διάφορες χειρουργικές και ακτινολογικές ενδοαγγειακές τεχνικές συνδυάστηκαν με επιτυχή κλινική έκβαση, συμπεριλαμβανόμενης της πρωτογενούς και δευτερογενούς βατότητας στον 1 χρόνο παρακολούθησης (Πίνακας 5 και 6).⁵⁴

Δεκατρείς μελέτες χρησιμοποίησαν αγγειοπλαστική με μπαλόνι, οριζόμενη ως οιαδήποτε τεχνική, μέσω της οποίας ένας καθετήρας εισάγεται στην αρτηριοφλεβική αναστόμωση για τη διάταση ενός στενωτικού αγγείου, κυρίως στην επί τα εγγύς της αναστόμωσης αγγειακή περιοχή ή στη φλέβα απορροής. Αυτό οδήγησε σε κλινική επιτυχία στο 43-97% των περιπτώσεων, με πρωτογενή και δευττερογενή βατότητα σε 1 έτος σε ποσοστα 28-72% και 68-97%, αντίστοιχα. Η ρήξη του φλεβικού τοιχώματος εμφανίστηκε σε ∼15% των περιπτώσεων, η πλειονότητα των οποίων μπορούσε να αντιμετωπιστεί με παρατεταμένο φούσκωμα των μπαλονιών. Σε δύο μελέτες, οι κλινικοί γιατροί διέτειναν προβληματικές κερκιδικές αρτηρίες που τροφοδοτούσαν την κερκιδο-​κεφαλική αρτηριοφλεβική αναστόμωση, το οποίο είχε ως αποτέλεσμα μη υποβοηθούμενη πρωτογενή βατότητα στο 65 και 83% των περιπτώσεων και δευτερογενή βατότητα σε 1 έτος στο 86 και 96% των περιπτώσεων. Η υποβοηθούμενη με μπαλόνι ωρίμανση είναι μια τεχνική κατά την οποία η φλέβα μιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης υποβάλλεται σε σταδιακές, σειριακές, μεγάλου τμήματος αγγειοπλαστικές διαστολές με μπαλόνι (για παράδειγμα, κάθε 2 εβδομάδες) έως ότου φτάσει στην επιθυμητή διάμετρο και ρυθμό αιματικής ροής. Διερευνήθηκε σε 4 μελέτες και θεωρήθηκε κλινικά επιτυχής στο 55-89% των παρεμβάσεων, αλλά καμία από τις μελέτες δεν παρείχε δεδομένα για τη μη υποβοηθούμενη πρωτογενή ή δευτερογενή βατότητα. Ανεπιθύμητες ενέργειες, περιλαμβανομένων της τοπικής αιμορραγίας, της ρήξης και της θρόμβωσης, εμφανίστηκαν συχνά (> 40% των παρεμβάσεων).⁵⁵ Η ενδοαγγειακή απόφραξη της βοηθητικής φλέβας είναι μια διαδικασία με την οποία ένα μεταλλικό πηνίο εισάγεται σε ένα παράπλευρο ανταγωνιστικό αγγείο για την αύξηση της αιματικής ροής μέσω της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Μπορεί να εκτελεστεί ως μεμονωμένη παρέμβαση ή επιπλέον της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, με ποικίλα αποτελέσματα. Τέλος, η αγγειοπλαστική με μπαλόνι έχει πραγματοποιηθεί σε συνδυασμό με τοποθέτηση stent σε περιπτώσεις στένωσης μακρών φλεβικών τμημάτων με μέτρια πρωτογενή και δευτερογενή βατότητα σε 1 έτος (65 και 72%, αντίστοιχα).

Η χειρουργική επέμβαση συνήθως περιλαμβάνει (i) την εγγύς αρτηριοφλεβική νεο-αναστόμωση, που ορίζεται ως οιαδήποτε τεχνική με την οποία δημιουργείται μια νέα επικοινωνία μεταξύ της αρτηρίας εισροής και της φλέβας απορροής, (ii) την απολίνωση της βοηθητικής φλέβας, που ορίζεται ως οιαδήποτε διαδικασία με την οποία τα παράπλευρα ανταγωνιστικά αγγεία δένονται ώστε να αυξηθεί η αιματική ροή μέσω της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης· ή (iii) το συνδυασμό και των δύο. Σε μη ελεγχόμενες μελέτες η πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα σε 1 έτος κυμαίνονταν από 68 έως 78% και από 85 έως 95%, αντίστοιχα. Αρκετές άλλες τεχνικές για τη βοήθεια των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων που δεν ωριμάζουν έχουν δοκιμαστεί πειραματικά τα τελευταία 5 χρόνια, συμπεριλαμβανομένης της εκτροπής και επανεμφύτευσης της κερκιδικής αρτηρίας ή της τοποθέτησης μιας εσωτερικής ή εξωτερικής συσκευής αναστόμωσης. Οι μεμονωμένες μελέτες είναι μικρές και έχουν επιτύχει ποσοστά επιτυχίας παρόμοιου μεγέθους με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις.

Μια μικρή αναδρομική μελέτη με 46 συμμετέχοντες συνέκρινε τη χειρουργική εγγύς νεο-αναστόμωση με την ενδοαγγειακή παρέμβαση.⁵⁶ Η ομάδα που είχε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση είχε σωρευτική επιβίωση της αρτηριοφλεβικής ανανστόμωσης 83% σε σύγκριση με 43% για εκείνους που είχαν υποβληθεί σε ενδοαγγειακή θεραπεία. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις της επίδρασης δεν προσαρμόστηκαν για τα βασικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και του αγγείου. Μια δεύτερη αναδρομική μελέτη που συνέκρινε τη χειρουργική εγγύς νεο-αναστόμωση έναντι της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι βρήκε παρόμοια αποτελέσματα, με πρωτογενή βατότητα 71% στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης έναντι 41% στην ομάδα αγγειοπλαστικής με μπαλόνι.⁵⁷. Ωστόσο, τα αποτελέσματα για τη δευτερογενή βατότητα ήταν παρόμοια και, πάλι, τα αποτελέσματα δεν προσαρμόστηκαν για τις βασικές διαφορές μεταξύ των ομάδων μελέτης. Δεν υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό των παρεμβάσεων.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Διάφορες χειρουργικές και ενδοαγγειακές παρεμβάσεις είναι διαθέσιμες για να βοηθήσουν τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις που δεν ωριμάζουν να φτάσουν σε ένα επίπεδο ωρίμανσης ώστε να χρησιμοποιηθούν επιτυχώς για αιμοκάθαρση. Τόσο οι χειρουργικές όσο και οι ενδοαγγειακές επεμβάσεις επιτυγχάνουν μέτρια πρωτογενή βατότητα και μάλλον καλή δευτερογενή βατότητα στο 1 έτος. Η διακύμανση στο αποτέλεσμα και για τις δύο κατηγορίες είναι μεγάλη, πιθανώς λόγω διαφορών στον πληθυσμό της μελέτης και ίσως επίσης λόγω διαφορών στις ικανότητες της ομάδας αγγειακής πρόσβασης. Το τίμημα των επιθετικών προσπαθειών μεγιστοποίησης της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μπορεί να είναι παρατεταμένη χρήση καθετήρα, καθώς καθυστερεί η δημιουργία μιας εναλλακτικής μόνιμης αγγειακής πρόσβασης. Οι πολλαπλές παρεμβάσεις μπορεί να επιβαρύνουν τους ασθενείς και τελικά να μειώσουν την ποιότητα ζωής σε σύγκριση με την ταχεία δημιουργία μιας εναλλακτικής πρόσβασης ή ακόμη και της μόνιμης χρήσης καθετήρα. Πολλές από αυτές τις ερωτήσεις παραμένουν αναπάντητες μέχρι σήμερα.

Επίσης, τα δεδομένα περιορίζονται στην πρωτογενή και δευτεροβάθμια ευρεσιτεχνία σε 1 έτος και σπάνια παρέχουν πληροφορίες για την πραγματική μακροζωία της πρόσβασης AV. Τα συρίγγια AV που απαιτούν παρέμβαση πριν από την ωρίμανση έχουν μικρότερη διάρκεια δευτερογενούς κατοχύρωσης από εκείνα που ωριμάζουν χωρίς παρέμβαση.⁵⁸ Η σωρευτική επιβίωση συριγγίου AV είναι σαφώς κατώτερη σε ασθενείς που χρειάζονται δύο ή περισσότερες παρεμβάσεις για την επίτευξη ωρίμανσης σε σύγκριση με εκείνους που χρειάζονται μία ή καθόλου παρέμβαση. Επιπλέον, τα συρίγγια AV που απαιτούν περισσότερες από μία παρεμβάσεις για την επίτευξη ωρίμανσης χρειάζονται περισσότερες παρεμβάσεις για τη διατήρηση της μακροχρόνιας αδράνειας μόλις ξεκινήσει η αιμοκάθαρση χρησιμοποιώντας αυτό το συρίγγιο AV.⁵⁶

Οι συγκριτικές μελέτες μεταξύ χειρουργικών και ενδοαγγειακών παρεμβάσεων είναι σπάνιες, αναδρομικές και μη ελεγχόμενες για ορισμένα από τα βασικά χαρακτηριστικά που μπορεί να επηρεάσουν τόσο την επιλογή της διαδικασίας όσο και το αποτέλεσμα. Με τα δεδομένα που είναι διαθέσιμα προς το παρόν, η ομάδα σύνταξης της κατευθυντήριας γραμμής θεώρησε ότι αυτά είναι ανεπαρκή για να προτείνουν κάποια συγκεκριμένη προσέγγιση.

Φαίνεται λογικό να υποθέσουμε ότι, ελλείψει σαφούς καθοδήγησης, η κλινική πολυτομεακή εξειδίκευση μπορεί να είναι ακόμη πιο σημαντική από ό,τι για άλλους τομείς. Η οικοδόμηση μιας ομάδας εξειδικευμένων ιατρών για την αγγειακής πρόσβαση μπορεί να είναι αυτό που μεγιστοποιεί την επιτυχία. Επιτρέπει στα μέλη της ομάδας να αποκτήσουν εμπειρία στις διάφορες διαθέσιμες τεχνικές και να παρακολουθήσουν την επιτυχία καθώς και τις επιπλοκές σε τοπικό επίπεδο. Ελλείψει σαφών αποδείξεων που να πριμοδοτούν τη μία παρέμβαση έναντι της άλλης, ή ακόμη και συγκριτικών μελετών που να αξιολογούν τις αντισταθμίσεις και τις βλάβες που σχετίζονται με παρεμβάσεις υποβοήθησης των μη ωριμασμένων αρτηριοφλεβικών αναστομωσεων, μια τέτοια δομημένη προσέγγιση τουλάχιστον μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

GEMAV ³⁵

• Συνιστάται να πραγματοποιηθεί κλινικός έλεγχος σε 4-6 εβδομάδες μετά τη δημιουργία για να εντοπιστεί οριστικά μια καθυστέρηση ή απουσία ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, από τη δημιουργία της έως τη στιγμή αυτή, και να προταθεί εκλεκτική θεραπεία. Συνιστάται να επιβεβαιώνεται η υποψία ωρίμανσης με υπέρηχο Doppler.
• Προτείνεται η έγκαιρη θεραπεία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης που δεν ωριμάζει για την υποβόηθηση της ωρίμανσης και την αποφυγή της θρόμβωσης και της οριστικής απώλειας. Συνιστάται να μην χρησιμοποιούνται συστηματικά οι διαδερμικές ή οι χειρουργικές τεχνικές για την προώθηση της ωρίμανσης των αρτηριοφλεβικών αναστόμωσεων.
• Προτείνεται ως πρώτη θεραπευτική επιλογή η χειρουργική επέμβαση (εγγύς επανα-αναστόμωση) στις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις με αποτυχία ωρίμανσης, που σχετίζεται με στένωση εγγύς της αναστόμωσης. Σε περιπτώσεις όπου αυτό δεν είναι δυνατό, πρέπει να προταθεί ενδοαγγειακή θεραπεία (διαδερμική αγγειοπλαστική).
• Προτείνεται να αποσυνδεθούν οι σημαντικές βοηθητικές φλέβες, που σχετίζονται με την αποτυχία της ωρίμανσης, με διαδερμική απολίνωση, χειρουργική απολίνωση ή ενδοαγγειακό εμβολισμό με πηνίο. Προτείνεται να χρησιμοποιείται η ενδοαγγειακή θεραπεία σε στένωση και η χειρουργική θεραπεία όταν δεν υπάρχει στένωση ως πρώτη επιλογή, δεδομένων του χαμηλότερου κόστους περίθαλψης και της μειωμένης πολυπλοκότητας.
• Συνιστάται αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις μη ωριμασμένων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων με εγγύς φλεβική στένωση.
• Προτείνεται αγγειοπλαστική της αρτηριακής στένωσης όταν αυτή είναι η αιτία της μη ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε περιπτώσεις στις οποίες η αγγείωση του άκρου δεν διακυβεύεται.

Οι CSN, ESVS, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Δεδομένης της απουσίας συγκριτικών δεδομένων, μια τυχαιοποιημένη μελέτη που θα συγκρίνει χειρουργικές και τις ακτινολογικές ενδοαγγειακές παρεμβάσεις θα παρείχε σημαντικές πληροφορίες. Οι ερευνητές θα πρέπει να εκτιμήσουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και να καταγράψουν το χρονοδιάγραμμα, τον τύπο και την επίπτωση των παρεμβάσεων που απαιτούνται για την επίτευξη τόσο ωρίμανσης όσο και της βμακροπρόθεσμης βατότητας της αγγειακής πρόσβασης. Μόνο τα κέντρα με εμπειρία και στις δύο επιλογές πρέπει να συμμετέχουν. Η προσεκτική αναφορά των ανεπιθύμητων ενεργειών και των επιπτώσεων στη ποιότητα ζωής των ασθενών θα είναι καθοριστικής σημασίας για την ενημέρωση των μελλοντικών οδηγιών σε αυτόν τον τομέα.

Κεφάλαιο 4: Παρεμβάσεις αυτο-φροντίδας για την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης 4.1 Προτείνεται ότι ένα τυποποιημένο πρόγραμμα ασκήσεων που περιλαμβάμει ασκήσεις χειρός και βραχίονα μπορεί να βοηθήσει την ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2C) 4.2 Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν συγκεκριμένα προγράμματα άσκησης ή φυσικές παρεμβάσεις για την προώθηση της αρτηριοφλεβικής ωρίμανσης συριγγίου σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου.

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Η συμμετοχή των ασθενών πιο ενεργά στην προετοιμασία για αιμοκάθαρση μπορεί να βελτιώσει τις δεξιότητες αυτοδιαχείρισης και τις γνώσεις για την υγεία και ως εκ τούτου την ευημερία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Η επιτυχής ωρίμανση μιας νεοσύστατης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης είναι απαραίτητη για να επιτρέψει τη χρήση της για τη πραγματοποίηση επαρκούς αιμοκάθαρσης. Δυστυχώς, έως και το ένα τέταρτο των νεοσύστατων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων δεν ωριμάζουν, οδηγώντας σε πρόσθετες επεμβατικούς χειρισμούς και μειωμένη ποιότητα ζωής. Οι παρεμβάσεις που διασφαλίζουν βελτιωμένη ωρίμανση σίγουρα θα ήταν ευπρόσδεκτες από όλους. Απλές παρεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν από τους ίδιους τους ασθενείς, όπως οι ασκήσεις των χεριών και η αυτοπαρακολούθηση, φαίνονται ελκυστικές, υποθέτοντας ότι προκαλούν λιγότερα ανεπιθύμητα συμβάντα από τις ιατρικές ή χειρουργικές παρεμβάσεις. Προηγούμενη καθοδήγηση πρότεινε την εκτέλεση ισομετρικής άσκησης χεριών πριν και μετά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, καθώς πιστεύεται ότι αυξάνει την αιματική ροή και, ως εκ τούτου, αυξάνει τη διάμετρο της φλέβας.⁵⁹ Τα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις συστάσεις ήταν ανακριβή και απαιτείται ενημέρωση.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Προσδιορίσαμε 3 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που περιλαμβάνουν ασκήσεις χεριών ή άλλες ασκήσεις για την ενίσχυση της ωρίμανσης των νεοσύστατων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων^{60, 61, 62} και μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που αξιολόγησε μια συσκευή που αναπτύχθηκε για την εφαρμογή αξιόπιστης διαλείπουσας πίεση αέρα στις φλέβες απορροής.⁶³

Δεν βρήκαμε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να αξιολογεί άλλες μορφές εκπαίδευσης των ασθενών, τη συμπεριφορά των ασθενών ή την αυτοπαρακολούθηση.

Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συνέκρινε τις απλές ασκήσεις με το άνοιγμα και το κλείσιμο των δακτύλων έναντι ενός δομημένου προγράμματος άσκησης που περιελάμβανε συμπίεση μιας μπάλας τένις και άσκηση με έναν αλτήρα και έναν ιμάντα αντίστασης με τουρνικέ περίδεση κοντά στην αρτηριοφλεβική αναστόμωση Στην ανάλυση ανά πρωτόκολλο 25 συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες, 17 ασθενείς που εκτελούσαν τις απλές ασκήσεις και 22 μετά το δομημένο πρόγραμμα είχαν ωρίμανση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων 2 εβδομάδες μετά τη δημιουργία τους (p = 0,14).⁶⁰ Η μελέτη θεωρήθηκε υψηλού κινδύνου προκατάληψης λόγω του υποκειμενικού ορισμού των αποτελεσμάτων και της ανεπαρκούς δημιουργίας τυχαίων ακολουθιών.

Το δεύτερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη περιελάμβανε 18 συμμετέχοντες και συνέκρινε τη χρήση χειρολαβής έναντι μαλακής μπάλας για ασκήσεις συμπίεσης χεριών. Αυτή η μελέτη ανέφερε μόνο υποκατάστατα αποτελέσματα όπως η αύξηση της διαμέτρου της φλέβας πριν και μετά την άσκηση. Ο αριθμός των ωριμασμένων συριγγίων συνολικά και εντός κάθε ομάδας δεν αναφέρθηκε.⁶¹ Η δοκιμή θεωρήθηκε υψηλού κινδύνου μεροληψίας λόγω της επιλεκτικής αναφοράς αποτελεσμάτων και της έλλειψης πληροφοριών για σημαντικά στοιχεία στο σχεδιασμό και τη διεξαγωγή της μελέτης.

Το τρίτο τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη περιελάμβανε 72 συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν μετά τη δημιουργία εγγύς ή απομακρυσμένου συριγγίου AV σε ένα δομημένο πρόγραμμα, το οποίο συνίστατο σε επαναλαμβανόμενη κάμψη και επέκταση του αγκώνα και του καρπού εκτός από το άνοιγμα και το κλείσιμο του χεριού, ή τον συνηθισμένο τρόπο ζωής χωρίς συγκεκριμένες ασκήσεις.⁶² Μετά από 1 μήνα υπήρχαν περισσότερα άτομα με κλινικά ώριμο συρίγγιο AV στην ομάδα που είχαν ασκήσει από ό, τι στην ομάδα που δεν είχαν (95% έναντι 81%, P = 0,07). Επίσης, περισσότερα συρίγγια AV θεωρήθηκαν υπερηχογραφικά ώριμα μεταξύ των ατόμων που είχαν ασκηθεί παρά μεταξύ εκείνων που δεν είχαν (82% έναντι 74%, P = 0,45). Το σημαντικό όμως είναι ότι τα αποτελέσματα δεν ήταν στατιστικά σημαντικά και οι ορισμοί ωρίμανσης βασίστηκαν σε κλινικά και ακτινολογικά κριτήρια και όχι σε επιτυχή αιμοκάθαρση. Επιπλέον, παρόλο που έγινε προσπάθεια επαρκούς τυχαιοποίησης των συμμετεχόντων λόγω περιορισμών μεγέθους δείγματος, υπήρχαν σημαντικές ανισορροπίες μεταξύ των ομάδων που θα μπορούσαν να προκαλέσουν προκατάληψη στα αποτελέσματα. Συγκεκριμένα, υπήρχαν λιγότεροι διαβητικοί ασθενείς με περιφερική αγγειακή νόσο στην ομάδα παρέμβασης.

Τέλος, μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη αξιολόγησε μια νέα συσκευή που αναπτύχθηκε για να εφαρμόσει αξιόπιστη διαλείπουσα πνευματική συμπίεση στις φλέβες εκροής [63]. Η συσκευή αποτελείται από μια μικροσκοπική μονάδα ελέγχου προσαρτημένη σε ένα φορητό πνευματικό μανσέτα που φουσκώνει σε πίεση 60 mmHg, που διατηρείται για 20 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια ξεφουσκώνει στα 10 mmHg για 55 δευτερόλεπτα πριν επαναληφθεί ο κύκλος. Σαράντα οκτώ συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν είτε στην πραγματική είτε στην εικονική συσκευή 1 εβδομάδα μετά την επιτυχή δημιουργία συριγγίου AV και τους ζητήθηκε να φορέσουν τη συσκευή 6 ώρες την ημέρα για 4 εβδομάδες. Μετά από 1 μήνα, σημειώθηκε στατιστικά σημαντική 20% μεγαλύτερη αύξηση στη φλεβική διάμετρο 5 cm κοντά στην αναστόμωση AV για τους συμμετέχοντες στην πειραματική ομάδα. Στα 10 cm, η μέση διαφορά ήταν 7% και δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική και στα 15 cm δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων. Δεν υπήρχαν πληροφορίες για την ωρίμανση. Δεν αναφέρθηκαν σημαντικά ανεπιθύμητα συμβάντα στην πειραματική ομάδα.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Βρήκαμε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, που συγκρίνουν διαφορετικές αυτοδιαχειριζόμενες ασκήσεις χεριών. Καμία δεν έδειξε ότι η μια παρέμβαση ήταν ανώτερη από την άλλη, αλλά τα δεδομένα ήταν αραιά και οι μελέτες είχαν υψηλό κίνδυνο προκατάληψης. Επιπλέον, βρήκαμε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε ένα πρόγραμμα δομημένης άσκησης έναντι της μη άσκησης, η οποία παρείχε κάποιες ενδείξεις ότι ένα τέτοιο πρόγραμμα μπορεί να είναι επωφελές. Βρήκαμε ότι αυτά τα στοιχεία είναι χαμηλής βεβαιότητας λόγω του κινδύνου μεροληψίας επιλογής και των μεγάλων ορίων αξιοπιστίας με περιορισμένο μεγέθος δείγματος. Το πιο σημαντικό, οι εκβασεις ήταν υποκατάστατα σημεία, χρησιμοποιώντας κλινικά και υπερηχογραφικά κριτήρια ωρίμανσης και όχι τη παραγματοποίηση επιτυχημένης αιμοκάθαρσης. Ένας μήνας μπορεί να είναι πολύ νωρίς για να εκτιμηθεί το τελικό αποτέλεσμα της διαδικασίας ωρίμανσης και τα δεδομένα ενδέχεται να ήταν διαφορετικά εάν οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις επανεκτιμηθούν 2 εβδομάδες αργότερα.

Η ομάδα διαμορφωσης της κατευθυντήριας οδηγίας θεώρησε ότι είναι απίθανο οι απλές ασκήσεις, όπως η συμπίεση των χεριών, να έχουν επιβλαβή αποτελέσματα, υπό την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς περίμεναν μέχρι να υπάρξει επαρκής επούλωση πληγών. Πράγματι, η ελεγχόμενη μελέτη χωρίς άσκηση δεν ανέφερε σημαντικά ανεπιθύμητα συμβάντα. Παρά τους περιορισμούς της μελέτης, το ομάδα σύνταξης της κατευθυντήριας οδηγίας θεώρησε ότι υπήρχε κάποια ένδειξη ότι ένα πρόγραμμα δομημένης άσκησης θα μπορούσε να είναι χρήσιμο και δεν θα αντιπροσωπεύει σημαντικές επιπτώσεις στους πόρους, έτσι ώστε ελλείψει σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών να υποστηρίζουν τη χρήση τέτοιων προγραμμάτων στη μετεγχειρητική φάση της δημιουργίας της αρτηριοφλεβιής αναστόμωσης.

Υπήρξε μια δοκιμή δοκιμής μιας νέας πνευματικής συσκευής, αλλά τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν προκαταρκτικά και τα αποτελέσματα αντικαταστάθηκαν στη φύση.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS³⁴

• Τα δομημένα μετεγχειρητικά προγράμματα άσκησης χεριών πρέπει να ληφθούν υπόψη για την αύξηση της ωρίμανσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. (ΙΙα-Β)

NKF-KDOQI⁵⁹

• Θα πρέπει να κάνετε άσκηση χεριού-βραχίονα στο οποίο δημηιουργήθηκε μια αρτηριοφλεβική αναστόμωση. (B)

GEMAV³⁵

• Προτείνεται στους ασθενείς να κάνουν ασκήσεις πριν και μετά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης για την προώθηση της ωρίμανσης.

Οι CSN, KDIGO, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Δεδομένης της έλλειψης στοιχείων σχετικά με τις αυτοδιαχειριζόμενες παρεμβάσεις για την προώθηση της ωρίμανσης, οι τυχαιοποιημένες δοκιμές που συγκρίνουν διάφορα προγράμματα άσκησης έναντι της μη άσκησης με επαρκή μεγέθη δείγματος και τυποποιημένα αποτελέσματα θα ήταν κατατοπιστικά για μελλοντικές συστάσεις στον τομέα αυτό.

Κεφάλαιο 5: Περιεγχειρητική προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη των λοιμώξεων της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Συστάσεις 5.1 Συστήνεται η προεγχειρητική χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής πριν τη τοποθέτηση αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (1C) 5.2 Προτείνεται η χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής πριν τη πραγματοποίηση σύνθετης χειρουργικής επέμβασης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2D) 5.3 Προτείνεται να μη χορηγείται προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή πριν τη πραγματοποίηση απλής χειρουργικής επέμβασης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2D)

Συμβουλές για την κλινική πράξη

• Οι απλές επεμβάσεις αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης περιλαμβάνουν τη δημιουργία αυτόλογης κερκιδοκεφαλικής ή αυτόλογης βραχιονοκεφαλικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας.
• Οι σύνθετες επεμβάσεις αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης περιλαμβάνουν όλες τις άλλες πλην των απλών.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Η δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης για αιμοκάθαρση μπορεί να θεωρηθεί 'καθαρή' χειρουργική επέμβαση. Κατά συνέπεια, δεν είναι απαραίτητη η προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών και η υπερβολική χρήση μπορεί να προκαλέσει βακτηριακή αντοχή. Ωστόσο, οι ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια έχουν εξασθενημένη ανοσία και αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης. Επιπλέον, ο κίνδυνος και οι συνέπειες μπορεί να εξαρτώνται από τον τύπο της διαδικασίας της αγγειακής πρόσβασης. Εάν το προσθετικό υλικό εισαχθεί και μολυνθεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τότε η πρόσφατα δημιουργημένη αγγειακή προσβαση ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο. Ως εκ τούτου, οι συστάσεις για την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να διαφέρουν για την αρτηριοφλεβική αναστόμωση και τα μοσχεύματα, και θα πρέπει να εξισορροπούν κατάλληλα τα οφέλη και τις ζημιές.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Προσδιορίσαμε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που αξιολογούν τη περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών για την εισαγωγή αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων.^{64, 65} Δεν βρέθηκαν μελέτες που να αξιολογούν τη περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών για τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.

Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη περιελάμβανε 38 συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν είτε σε κεφαμανδόλη είτε σε εικονικό φάρμακο πριν από την εισαγωγή ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος στη κερκιδο-κεφαλική (n = 19) ή τη μηριαιο-σαφηνή (n = 19) θέση.⁶⁴ Η κεφαμανδόλη ή το εικονικό φάρμακο χορηγήθηκε ενδοφλεβίως 30 λεπτά πριν από τη χειρουργική επέμβαση και 6-12 ώρες μετεγχειρητικά. Το συνολικό ποσοστό μόλυνσης ήταν 26%. Δύο από τους 19 συμμετέχοντες που έλαβαν αντιβιοτικά και 8 στους 19 συμμετέχοντες που έλαβαν εικονικό φάρμακο εμφάνισαν λοίμωξη (RD = −0,32, p < 0,04). Η μελέτη θεωρήθηκε σε ασαφή κίνδυνο προκατάληψης επειδή δεν ανέφερε τη διαδικασία τυχαιοποίησης.

Η δεύτερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη περιελάμβανε 206 ασθενείς που υποβλήθηκαν συνολικά σε 408 επεμβάσεις για δημιουργία μόνιμης αγγειακής πρόσβασης.⁶⁵ Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε μία μόνο ενδοφλέβια δόση 750 mg βανκομυκίνης,  6–12 ώρες πριν από τη διαδικασία τοποθέτησης αγγειακής πρόσβασης, (206 διαδικασίες) ή χωρίς προφυλακτικά αντιβιοτικά (202 διαδικασίες). Εντός 30 ημερών και πριν από τη χρήση της πρόσβασης AV για χρόνια αιμοκάθαρση, η λοίμωξη αναπτύχθηκε δύο φορές στην ομάδα αντιβιοτικών και 12 φορές στην ομάδα που δεν είχε λάβει προφύλαξη από αντιβιοτικά (RD = −0,05, Ρ <0,01). Και οι 14 μολύνσεις εμφανίστηκαν σε μοσχεύματα πολυτετραφθοροαιθυλενίου άνω άκρου (PTFE). Η μελέτη θεωρήθηκε υψηλού κινδύνου μεροληψίας επιλογής καθώς η κατανομή βασίστηκε στον αριθμό ρεκόρ του νοσοκομείου.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένα δεδομένα δοκιμής σχετικά με την περιεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη για τη δημιουργία συριγγίου AV. Η GDG θεώρησε ότι, ελλείψει άμεσων ενδείξεων, θα έπρεπε να βασίζονται στην προέκταση στοιχείων για προφύλαξη από αντιβιοτικά για την πρόληψη λοιμώξεων χειρουργικής θέσης γενικά. Στηρίχθηκαν σε αποδεικτικά στοιχεία που διενήργησε η NICE τον Ιανουάριο του 2017.⁶⁶ Η διαδικασία επανεξέτασης βρήκε στοιχεία που υποστηρίζουν την προφύλαξη από αντιβιοτικά σε ασθενείς πριν από καθαρή χειρουργική επέμβαση που αφορούσε την τοποθέτηση πρόσθεσης ή εμφυτεύματος. Αυτό βασίστηκε κυρίως στα στοιχεία για κλινικά σημαντική μείωση των λοιμώξεων σε χειρουργική περιοχή για αυτήν την κατηγορία. Υπάρχουν πολύ λιγότερα στοιχεία που σχετίζονται με καθαρές και απλές διαδικασίες, μια μεμονωμένη τυχαιοποιημένη δοκιμή που υποδεικνύει αποδεικτικά στοιχεία χωρίς αποτέλεσμα. Το GDG μας θεώρησε ότι η δημιουργία ενός φυσικού συριγγίου ήταν μια «καθαρή» και σύντομη χειρουργική επέμβαση σε μια μη μολυσμένη περιοχή. Ως εκ τούτου, κρίνουν ότι η προφύλαξη από αντιβιοτικά δεν είναι υποχρεωτική σε αυτό το πλαίσιο.

Σε περιπτώσεις όπου χρησιμοποιούνται προσθετικά υλικά, δύο RCT παρείχαν στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας για κλινικά σχετική μείωση των λοιμώξεων στο χειρουργικό σημείο. Αυτό ευθυγραμμίζεται με το συμπέρασμα από την αναθεώρηση αποδεικτικών στοιχείων που πραγματοποιήθηκε για την κατευθυντήρια γραμμή της NICE.⁶⁶ Δεν βρήκαμε στοιχεία που να δείχνουν ότι προτιμάμε έναν τύπο αντιβιοτικού από έναν άλλο σε αυτό το περιβάλλον. Το GDG έκρινε ότι οι κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς καθώς και η βανκομυκίνη ή η τεϊκοπλανίνη θα μπορούσαν να ληφθούν υπόψη, ανάλογα με την τοπική πρακτική και την επιδημιολογία της ανθεκτικότητας στη μεθικιλλίνη.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS³⁴

• Συνιστούμε να χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος πριν από την εισαγωγή ενός μοσχεύματος AV, συμπεριλαμβανομένης της προφύλαξης για Staphylococcus aureus. (ΙΑ)
• Σε φορείς ή σε μονάδες με υψηλή συχνότητα ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus, συνιστάται η χορήγηση παρεντερικού γλυκοπεπτιδίου. (ΙΒ)

GEMAV³⁵

• Λόγω του κινδύνου μόλυνσης που σχετίζεται με το προσθετικό συρίγγιο AV, συνιστούμε τη χρήση περιεγχειρητικών προφυλακτικών αντιβιοτικών.

Οι CSN, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Ένα επαρκώς ενεργοποιημένο RCT που συγκρίνει τη ρουτίνα χορήγηση αντιβιοτικών έναντι της προφύλαξης από αντιβιοτικά πριν από τη δημιουργία φυσικών συριγγίων AV θα ήταν χρήσιμο για την επίλυση της αβεβαιότητας που απομένει.

Κεφάλαιο 6: Χρόνος πρώτης παρακέντησης Συστάσεις Αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις 6.1 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, προτείνεται η δυνατότητα παρακέντησης των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων τέσσερις εβδομάδες μετά τη δημιουργία τους, εφόσον με την κλινική εξέταση κρίνονται κατάλληλες προς παρακέντηση. (2C) 6.2 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, συστήνεται να αποφεύγεται η παρακέντηση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων νωρίτερα των δύο εβδομάδων μετά τη δημιουργία τους. (1B) 6.3 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, προτείνεται να αποφεύγεται η παρακέντηση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων στο χρονικό διάστημα δύο έως τεσσάρων εβδομάδων μετά τη δημιουργία τους, εκτός εάν η παρακέντηση αποτρέψει την εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης. (2C) Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα 6.4 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, συστήνουμε ότι τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα τύπου «άμεσης παρακέντησης» μπορούν να παρακεντηθούν αμέσως μόλις το επιτρέπει η επούλωση του τραύματος. (1Β) 6.5 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, προτείνουμε την αποφυγή παρακέντησης των αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων «συμβατικού τύπου» νωρίτερα από τις δύο εβδομάδες μετά την τοποθέτηση τους, εκτός και αυτό μπορεί να αποτρέψει την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα για αιμοκάθαρση. (2B)

Συμβουλές για την κλινική πράξη

• Στην πράξη, η καταλληλότητα για παρακέντηση κατά την κλινική εξέταση καθορίζεται από την παρουσία ψηλαφητής φλέβας και ικανοποιητικού ροίζου.
• Αν η κλινική εξέταση δεν είναι καθοριστική, τότε η υπερηχοτομογραφική εκτίμηση της αιματικής ροής μπορεί να βοηθήσει στην απόφαση για παρακέντηση.
• H παρά την κλίνη του ασθενούς υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση μπορεί να συνεισφέρει στην αποφυγή των επιπλοκών και την μείωση των αποτυχημένων παρακεντήσεων.
• Η πραγματοποίηση αιμοκάθαρσης με μονή βελόνα, με χαμηλή ροή αίματος και η παρακέντηση με βελόνα μικρότερου διαμετρήματος (17G), μπορεί να προλάβουν τη βλάβη των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων που παρακεντούνται πρώιμα.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Ήταν συνήθης πρακτική να αποφεύγεται η εμβολιασμός ενός συριγγίου AV κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά τη δημιουργία του. Για τα τυπικά μοσχεύματα PTFE AV, αυτή η περίοδος ήταν πάντοτε 2 εβδομάδες, αλλά τα μοσχεύματα νέας γενιάς έχουν διατεθεί στην αγορά για τις ιδιότητές τους πρώιμου σωληνίσκου, επιτρέποντας τη χρήση ως εναλλακτική λύση για τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες για άμεση πρόσβαση [67]. Από τη μία πλευρά, ο εμβολιασμός μιας πρόσφατα δημιουργημένης αγγειακής πρόσβασης μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση, αιμάτωμα ή ακόμη και καταστροφή του χώρου πρόσβασης. Από την άλλη πλευρά, η αναμονή μπορεί να προκαλέσει άσκοπη εισαγωγή καθετήρων αιμοκάθαρσης και να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην αναζήτηση αιτιών μη ωρίμανσης ή στη δημιουργία εναλλακτικής πρόσβασης AV. Θέλαμε να εκτιμήσουμε πότε οι διαφορετικοί τύποι πρόσβασης AV μπορεί να είναι σωστά σωστά διαμορφωμένοι με επιτυχία και εάν ορισμένες μεταβλητές που μετρώνται εύκολα δείχνουν ότι η πρώτη απόπειρα ρύθμισης ενδέχεται να είναι επιτυχής. Αυτές οι μεταβλητές περιελάμβαναν κλινικές παρατηρήσεις και μετρήσεις με βάση υπερήχους όπως διάμετρο αγγείων, ροή αίματος, πάχος τοιχώματος και βάθος πρόσβασης AV.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Δεν εντοπίστηκε καμία τυχαιποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να συγκρίνει τα οφέλη ή τις ζημιές των χειρουργικών έναντι των ακτινολογικών ενδοαγγειακών παρεμβάσεων και αμφότερων έναντι της μη παρέμβασης.

Αυτόλογες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις

Δεν βρέθηκε καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να αξιολογεί την επίδραση του χρονοδιαγράμματος της πρώτης παρακέντησης στην έκβαση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης.

Σε οκτώ μελέτες παρατήρησης στις οποίες αξιολογήθηκε η επίδραση του χρονοδιαγράμματος της πρώτης παρακέντησης, μετά τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, στην έκβαση [68-75], τα αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα. Δύο μελέτες, βασισμένες τη κοόρτη της μελέτης DOPPS, παρείχαν πληροφορίες σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της πρώτης παρακέντησης σε κάθε κέντρο [68, 69]. Κατά την ανάλυση όλων των ασθενών που ξεκίνησαν αιμοκάθαρση με αρτηριοφλεβική αναστόμωση (n = 894), ο διάμεσος χρόνος έως τη πρώτη παρακέντηση διέφερε σημαντικά μεταξύ των χωρών, και ήταν 25 ημέρες στην Ιαπωνία, 27 ημέρες στην Ιταλία, 42 ημέρες στη Γερμανία, 80 ημέρες στην Ισπανία, 86 ημέρες στη Γαλλία, 96 ημέρες στο Ηνωμένο Βασίλειο και 98 ημέρες στις ΗΠΑ [68]. Δεν βρέθηκαν συσχετίσεις μεταξύ της παρακέντησης πριν ή μετά τις 28 ημέρες από τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης με το φύλο, την ηλικία και 15 διαφορετικές ομάδες μεταβλητών που αντανακλούν τη συννοσηρότητα. Η παρακέντηση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε χρόνο μικρότερο των 14 ημερών από τη δημιουργία της συσχετίστηκε με έναν διπλάσιο κίνδυνο επακόλουθης αποτυχίας της αναστόμωσης, συγκριτικά με τη παρακέντηση μετά από 14 ημέρες (p < 0,01) Δεν υπήρχε διαφορά σε παρακέντηση εντός 15–28 ημερών σε σύγκριση με παρακέντηση σε διάστημα 43–84 ημερών από τη δημιουργία τους.

Με βάση την ίδια κοόρτη, οι ερευνητές ανέλυσαν την επίπτωση του χρόνου της πρώτης παρακέντησης και της αιματικής ροής του αίματος κατά τη πρώτη παρακέντηση στη πρωτογενή αποτυχία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης [69]. Για τις νεοσυσταθείσες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, η πρώτη απόπειρα παρακέντησης πραγματοποιήθηκε εντός 2 μηνών μετά την δημιουργία τους στο 36%, το 79% και το 98% των κέντρων στις ΗΠΑ, την Ευρώπη και την Ιαπωνία, αντίστοιχα. Δεν υπήρχε ένδειξη ότι τα κέντρα που παρακεντούσαν τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις εντός 4 εβδομάδων από τη δημιουργία τους είχαν υψηλότερο κίνδυνο μεταγενέστερης αποτυχίας της αναστόμωσης. Ο μέση αιματική ροή στη πρώτη παρακέντηση δεν συσχετίστηκε επίσης με την αποτυχία της αγγειακής πρόσβασης.

Μια αναδρομική μελέτη, που περιελάμβανε 190 Μαροκινούς ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στον κίνδυνο θρόμβωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε σχέση με τη παρακέντησή της πριν ή μετά από 21 ημέρες από τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης [70]. Ωστόσο, οι συγγραφείς δεν παρείχαν αριθμητικά δεδομένα, δεν έγινε καμία προσπάθεια προσαρμογής για ενδεχόμενους παράγοντες σύγχυσης και δεν ήταν σαφές πότε ή πώς μετρήθηκαν τα αποτελέσματα.

Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης συμμετείχαν 118 άτομα με νέα αρτηριοφλεβική αναστώμωση [71]. Σε αντίθεση με τα δεδομένα της μελέτης DOPPS, η αναβολή της παρακέντησης έως 1 μήνα μετά τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης μείωσε τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά 60% [RR 0,40 (95% CI 0,19-0,84)]. Αυτό το εύρημα υποστηρίχθηκε και από μια δεύτερη προοπτική μελέτη κοόρτης, που περιέλαμβανε 535 άτομα με νεοσυσταθείσα αρτηριοφλεβική αναστόμωση [72]. Σε αυτή τη μελέτη, η οποία ελέγχθηκε επαρκώς για πιθανους συγχυτικούς παράγοντες, η η παρακέντηση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων εντός 30 ημερών από τη δημιουργία τους συσχετίστηκε με διπλάσιο κίνδυνο για πρωτογενή αποτυχία της αγγειακής πρόσβασης.

Μία ερευνητική ομάδα δημοσίευσε δύο μελέτες αναδομικής αναθεώρησης της βατότητας των 1167 αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, που δημιουργήθηκαν μεταξύ του 2002 και του 2015 στο Ηνωμένο Βασίλειο, με διαφορετικά σημεία αποκοπής για τον καθορισμό της πρώιμης παρακέντησης [73, 74]. Και οι δύο αναλύσεις ήταν μη προσαρμοσμένες συγκρίσεις χρησιμοποιώντας την αρτηριοφλεβική αναστόμωση και όχι τον μεμονωμένο ασθενή ως μονάδα ανάλυσης. Η πρώτη δημοσίευση χρησιμοποίησε ως χρονικό σημείο αποκοπής τις 30 ημέρες μετά τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης για τον καθορισμό της πρώιμης έναντι της καθυστερημένης παρακέντησης, και δεν βρήκε καμία διαφορά στην αποτυχία της πρόσβασης μεταξύ των δύο ομάδων (p = 0,35), σε χρονικό διάστημα παρακολούθησης 90 ημέρες μετά την πρώτη παρακέντηση [73]. Η δεύτερη δημοσίευση ανέλυσε ξεχωριστά την επιβίωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε μη αιμοκαθαιρόμενους και σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, ορίζοντας ως  πρώιμη επαρακέντηση αυτή που επιχειρείται εντός 4 εβδομάδων μετά τη δημιουργία της αναστόμωσης. Δεν βρήκε καμία διαφορά στην επιβίωση των αναστομώσεων μεταξύ των ομάδων [74].

Μία μελέτη περιελάμβανε προοπτικά όλους τους ενήλικες με χρόνια  νεφρική νόσο, που είχαν υποβληθεί σε δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης άνω άκρου σε ένα από τα επτά κέντρα των ΗΠΑ, και αξιολόγησε τη συσχέτιση ενός φάσματος κλινικών διεργασιών, με τη παρακέντηση και την επιτυχή αιμοκάθαρση [75]. Σε μια υποομάδα που υποβάλλονταν ήδη σε θεραπεία με χρόνια αιμοκάθαρση τη στιγμή της δημιουργίας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, οι ερευνητές ανέλυσαν την επίδραση του χρόνου πρώτης παρακέντησης στη συνολική ωρίμανση, που ορίζεται ευρέως ως επιτυχής αιμοκάθαρση για χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων. Διαπίστωσαν ότι για κάθε μήνα καθυστέρησης της πρώτης προσπάθειας παρακέντησης, μετά τους 2 πρώτους μήνες, ο λόγος πιθανοτήτων για επιτυχή αιμοκάθαρση μειώνονταν σταδιακά [OR 0,93 (95% CI 0,89-0,98)]. Η εγκυρότητα των αποδεικτικών στοιχείων επηρεάστηκε από πιθανή εναπομένουσα σύγχυση και διογκωμένο σφάλμα τύπου 1 στις πολλαπλές αναλύσεις.

Τέσσερις μελέτες έλεγξαν την αξία της κλινικής αξιολόγησης ή των μετρήσεων με υπερήχους για τον προσδιορισμό της καταλληλότητας για την πρώτη παρακέντηση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης [76–79].

Η πρώτη μελέτη έλεγξε κατά πόσον η υπερηχοτομογραφική και κλινική αξιολόγηση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων 4 εβδομάδες μετά τη δημιουργία τους προέβλεπε τη μελλοντική επιτυχή παρακέντηση [76]. Η κλινική εκτίμηση, από έμπειρους νοσηλευτές, που δεν γνώριζαν υπερηχοτομογραφικά τα ευρήματα, συνίστατο στην εξέταση των χαρακτηριστικών της ροής (κατηγοριοποιήθηκε ως ροίζοs / παλμός / ακουστικό φύσημα με ή χωρίς ψηλαφητό ροίζο), το φλεβικό διαμέτρημα και την ευθύτητα και το βάθος της φλέβας. Η κλινική εκτίμηση, η διάμετρος της φλέβας  > 5 mm και η διαστολική ταχύτητα του αρτηριακού άκρου > 110 cm/sec είχαν θετική προγνωστική αξία για την επιτυχή παρακέντηση στο 81, 90 και 87% των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, αντίστοιχα. Η αρνητική προγνωστική αξία, ωστόσο, ήταν μόνο 63, 53 και 37%, αντίστοιχα. Είναι σημαντικό ότι αυτή η μελέτη απέκλεισε ασθενείς στους οποίους οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις είχαν ήδη θρομβωθεί πριν ή στις 4 εβδομάδες.

Η δεύτερη μελέτη αξιολόγησε, σε μια συνεχόμενη κοόρτη 20 ασθενών από ένα κέντρο, κατά πόσον το πάχος του φλεβικού τοιχώματος και το περιφερειακό στρες θα μπορούσαν να προβλέψουν την επιτυχή αιμοκάθαρση, η οποία ορίστηκε ως επιτυχής αιμοκάθαρση χωρίς ουσιαστική εξαγγείωση αίματος στο σημείο της παρακέντησης [77]. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν πολύ υψηλή αξιολόγηση με βάση τη συχνότητα (ανιχνευτής 55 MHz) του πάχους των εσωτερικών μέσων, που ορίζεται ως το άθροισμα μιας λεπτής διεπαφής αίματος-εσωτερικού και ενός ομοιόμορφου υποοχογενούς μέσου. Ένα ελάχιστο όριο πάχους ενδιάμεσων μέσων 0,13 mm συσχετίστηκε με επιτυχημένο σωλήνα χωρίς εξαγγείωση (ευαισθησία 87%, ειδικότητα 92%). Το σημαντικό είναι ότι οι ασθενείς είχαν σωληνωτό μόνον εάν η φλεβική διάμετρος ήταν> 6 mm, η ροή του αίματος> 600 mL / min και το βάθος του συριγγίου <6 mm για ένα τμήμα> 6 cm 6 εβδομάδες μετά τη δημιουργία του συριγγίου AV.

Μια τρίτη μελέτη κοόρτης αξιολόγησε αναδρομικά τις υπερηχογραφικές εξετάσεις παρακολούθησης ωρίμανσης 69 ασθενών που πραγματοποιήθηκαν εντός 4 μηνών από τη δημιουργία συριγγίου AV [78]. Η φλεβική διάμετρος> 0,4 ​​cm ή η ροή του αίματος> 500 mL / min ήταν εύλογοι προγνωστικοί παράγοντες επιτυχούς εμβολιασμού εντός 4 μηνών. Σε ασθενείς που πληρούσαν και τα δύο κριτήρια, ο σωληναριασμός ήταν επιτυχής στα 19 από τα 20, ενώ σε εκείνους που απέτυχαν και τα δύο κριτήρια, η επιτυχής σωληνισμός εμφανίστηκε σε μόνο 5 από τους 15. Σε αυτή τη μελέτη, η κλινική αξιολόγηση από έμπειρους νοσηλευτές προέβλεψε σωστά την επιτυχή εμβολιασμό σε 24 από 30 ασθενείς. (ακρίβεια 80%).

Τέλος, μια τέταρτη μελέτη κατέγραψε τη ροή και τη διάμετρο του συρίγγου για 12 εβδομάδες μετά τη δημιουργία του συριγγίου AV. Κανένα από 14 συρίγγια με διάμετρο αύξηση <0,4 cm 14 ημέρες μετά τη δημιουργία δεν ωρίμασε, ενώ και τα 38 συρίγγια με διάμετρο αύξηση> 0,4 ​​cm σωληνώθηκαν με επιτυχία εντός 12 εβδομάδων. Τα ίδια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν με διακοπή ροής αίματος <400 ή> 400 mL / min [79

Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα

Βρήκαμε ένα RCT που συγκρίνει τον σωληναρισμό εντός 1-2 ημερών έναντι 10-14 ημερών μετά την εισαγωγή ενός μοσχεύματος PTFE AV ανώτερου άκρου σε 36 ασθενείς που χρειάζονται ημι-επείγουσα αιμοκάθαρση. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον αριθμό των συμμετεχόντων με αιματώματα, θρόμβωση ή λοίμωξη. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο χρόνο συμπίεσης για τον έλεγχο της αιμορραγίας ή της φλεβικής πίεσης. Τα στοιχεία θεωρήθηκαν μέτρια έως χαμηλή βεβαιότητα λόγω του ασαφούς κινδύνου μεροληψίας και ευρείας CI [80].

Βρήκαμε επιπλέον έξι μελέτες παρατήρησης που καλύπτουν μοσχεύματα AV [69, 70, 81–84]. Όλοι αξιολόγησαν άμεσα την επίδραση του χρονικού σημείου της πρώτης διασωλήνωσης μετά τη δημιουργία μοσχευμάτων AV στο αποτέλεσμα: τέσσερις σε προοπτικές [69, 71, 83, 84] και 2 σε αναδρομικές μελέτες κοόρτης [81, 82].

Δύο προοπτικές μελέτες κοόρτης ανέφεραν σχετικά με τον καθετήρα εντός των πρώτων 3 ημερών μετά τη δημιουργία [83, 84]. Η πρώτη μελέτη αξιολόγησε 76 μοσχεύματα PTFE με έκταση και δεν βρήκε καμία σημαντική διαφορά στην πρωτογενή ευκρίνεια μετά από 3 και 12 μήνες για εκείνους που είχαν διασωθεί μετά από 1-2 ημέρες έναντι εκείνων που είχαν διασωθεί μετά από 2 εβδομάδες [84]. Η δεύτερη μελέτη από τις ΗΠΑ ανέφερε μια μη προσαρμοσμένη σύγκριση της πρώιμης εμβολιασμού εντός 72 ωρών από την τοποθέτηση μοσχεύματος σε καθυστερημένη εμβολιασμό> 21 ημέρες μετά την τοποθέτηση μοσχεύματος σε 87 ασθενείς, χρησιμοποιώντας ένα πολυστρωματικό μόσχευμα σχεδιασμένο για πρόωρη εμβολιασμό. Δεν βρήκαν καμία σημαντική διαφορά στα αθροιστικά ποσοστά αδράνειας των μοσχευμάτων έως και 12 μήνες παρακολούθησης (76% έναντι 77,5%, P = 0,7) [83].

Τρεις μελέτες ανέφεραν σχετικά με την εμβολιασμό τυπικών μοσχευμάτων AV εντός 14 ημερών και συνέκριναν τα αποτελέσματα με εμβολιασμένα AV εμβολιασμένα μετά από 14 ημέρες [69, 81, 82].

Στο DOPPS, ο πρώτος σωληνίσκος των μοσχευμάτων AV εμφανίστηκε συνήθως εντός 2-4 εβδομάδων στο 62% των ΗΠΑ, στο 61% των ευρωπαϊκών και στο 42% των ιαπωνικών εγκαταστάσεων [69]. Στο 17% των ΗΠΑ, το 16% των ευρωπαϊκών και το 42% των ιαπωνικών εγκαταστάσεων που ενεργοποιούν το μόσχευμα AV εντός 2 εβδομάδων από τη δημιουργία, ο συνολικός κίνδυνος αποτυχίας του μοσχεύματος AV, που ορίζεται ως ο χρόνος πρώτης θρόμβωσης ή πρόσβασης στη διαδικασία διάσωσης, δεν διέφερε από αυτοί που έχουν σωληνώσεις σε μεταγενέστερους χρόνους.

Μια αναδρομική μελέτη ανέφερε για την 12μηνη αποτυχία 64 μοσχευμάτων AV σε 58 άτομα που είχαν την πρώτη κανονική εμβολιασμό AV σε διαφορετικούς χρόνους μετά την εισαγωγή, ξεκινώντας από τη δεύτερη εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι ο συγχρονισμός του πρώτου σωλήνα ενός τυπικού μοσχεύματος AV δεν είχε σημαντική επίδραση στην επιβίωση μοσχευμάτων [81]. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς αποτυχίας μοσχεύματος AV, που ορίζεται ως η πρώτη εμφάνιση θρόμβωσης μοσχεύματος ή ανάγκης οποιασδήποτε επεμβατικής διαδικασίας πρόσβασης και αθροιστικής αποτυχίας μοσχεύματος, που ορίζεται ως ανεπανόρθωτη απώλεια του μοσχεύματος, στους 12 μήνες ήταν 72 και 41%, αντίστοιχα. Δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ του χρόνου της πρώτης σωληνώσεως και της σωρευτικής απώλειας μοσχεύματος. Η πρωτογενής ανεπάρκεια μοσχεύματος φάνηκε να μειώνεται καθώς το διάστημα μεταξύ της διαδικασίας και της πρώτης εμβολιασμού αυξήθηκε, αλλά τα αποτελέσματα δεν ήταν στατιστικά σημαντικά και η βεβαιότητα των αποδείξεων ήταν πολύ χαμηλή λόγω της απαίτησης επιτυχούς πρώτου εμβολιασμού ως κριτηρίου συμπερίληψης και λογοκρισίας για τη θνησιμότητα των ασθενών. (15% μοσχεύματα), δυσανάλογα παρόντα στις μεταγενέστερες ομάδες χρόνου. Μια τρίτη και αναδρομική μελέτη σε 270 άτομα που έλαβαν ένα τυπικό μόσχευμα AV διαπίστωσε δευτερογενή ποσοστά ευρυχωρίας έως και 15% χαμηλότερα σε μοσχεύματα σε σωληνοειδή εντός 14 ημερών. Η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν πολύ χαμηλή, καθώς θεωρήσαμε τη μελέτη με υψηλό κίνδυνο προκατάληψης, με συγκρίσεις ακατέργαστων αριθμών που δεν προσαρμόστηκαν για συγχύσεις [82].

Τέλος, μια πιθανή κοόρτη στη Βόρεια Αμερική που εγγράφηκε 147 άτομα με μοσχεύματα AV διαπίστωσε ότι η πρώτη εμβολιασμός μετά έναντι 1 μήνα είχε αβέβαιες επιδράσεις στον κίνδυνο θρόμβωσης εντός ενός έτους από τον εμβολιασμό [n = 147; RR 0,77 (95% CI 0,43-1,38)]. Η ανάλυση είχε προσαρμοστεί επαρκώς για τους κύριους παράγοντες σύγχυσης [71].

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Αρκετές μελέτες παρατήρησης δείχνουν σταθερά ότι η εμβολιασμός ενός συριγγίου AV εντός 14 ημερών από τη δημιουργία του αυξάνεται - σχεδόν διπλασιάζεται - ο κίνδυνος αποτυχημένης αιμοκάθαρσης ή / και νεότερης αποτυχίας συριγγίου AV σε σύγκριση με τον έλεγχο ενός συριγγίου AV μετά από 14 ημέρες. Τα στοιχεία για την αναμονή για άλλες 14 ημέρες είναι λιγότερο εντυπωσιακά και δεν είναι συνεπή. Επιπλέον, οι αρνητικές επιπτώσεις μιας περαιτέρω καθυστέρησης, δηλαδή η ανάγκη επείγουσας τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα, δεν έχουν μελετηθεί ποτέ και μπορεί να αντισταθμίσουν τις θετικές επιπτώσεις της μακροζωίας του συρίγγου. Ελλείψει αυτών των στοιχείων, η GDG θεώρησε ότι σε αυτήν την περίπτωση, η αποφυγή τοποθέτησης ενός καθετήρα ζύγιζε περισσότερο και επιτρέποντας άλλες 14 ημέρες για περαιτέρω ωρίμανση ζύγιζε λιγότερο σε σύγκριση με την προηγούμενη περίπτωση. Ελλείψει της ανάγκης για επείγουσα αιμοκάθαρση, φαίνεται λογικό να επιτρέψουμε επιπλέον 14 ημέρες περαιτέρω ωρίμανσης πριν επιχειρήσετε να κάνουμε σωληνάριο του συριγγίου AV. Αυτό ισχύει επίσης για όσους ήδη λαμβάνουν αιμοκάθαρση μέσω ενός καθετήρα με σήραγγες, εκτός εάν προκύψει πρόβλημα με τον καθετήρα.

Τα συρίγγια AV με ψηλαφητή φλέβα και καλή συγκίνηση στις 4 εβδομάδες μετά τη δημιουργία τους μπορούν να σωληνωθούν στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, τα πρόσθετα μέτρα υπερήχων είναι απίθανο να είναι χρήσιμα. Ωστόσο, ελλείψει τέτοιας συγκίνησης, υπάρχουν στοιχεία χαμηλής ποιότητας σύμφωνα με την κλινική πρακτική που υποδηλώνει ότι μια διάμετρο συριγγίου AV> 4–5 mm ή μια ροή αίματος> 500 mL / min υποδεικνύει ότι το συρίγγιο έχει ωριμάσει και μπορεί να σωληνωθεί επιτυχώς. Ελλείψει συγκινήσεων, η διάμετρος 4 mm και η ροή του αίματος 400 mL / min το καθιστούν πολύ ύποπτο ότι το συρίγγιο AV θα αποτύχει χωρίς παρέμβαση. Αν και έχουν προταθεί άλλες τεχνικές για την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών του συριγγίου AV, απαιτείται περαιτέρω μελέτη για την αξιολόγηση της προστιθέμενης αξίας τους.

Ένα μικρό RCT και αρκετές μελέτες παρατήρησης παρέχουν στοιχεία μέτριας βεβαιότητας ότι ο εμβολιασμός ενός μοσχεύματος AV εντός 2 ημερών από την εισαγωγή του δεν έχει αρνητικές συνέπειες για το βραχυπρόθεσμο ή μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα εμφύτευσης AV, συμπεριλαμβανομένων των ποσοστών μόλυνσης. Αυτό συμβαίνει ακόμη και με τα τυπικά μοσχεύματα PTFE. Δεν φαίνεται να υπάρχει αύξηση του ποσοστού επιπλοκών, αλλά η πρόωρη σωληνοποίηση των τυπικών μοσχευμάτων PTFE δεν βρήκε ποτέ την πορεία της σε ρουτίνα πρακτικής σε όλο τον κόσμο. Δεν είναι διαθέσιμα τα RCT των νέων μοσχευμάτων που έχουν σχεδιαστεί για πρόωρη εμβολιασμό. Μία αναδρομική μελέτη δεν έδειξε αύξηση των επιπλοκών όταν συγκολλήθηκε ένας εμβολιασμός πρώιμου εμβολιασμού εντός των πρώτων 72 ωρών με τον καθετήρα μετά από 3 εβδομάδες. Το πώς αυτό επηρεάζει το πρόσθετο όφελος της αποφυγής προσωρινής και σήραγγας τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι ασαφές, αλλά μπορεί να αναμένεται μόνο να συμβάλει περαιτέρω στην ισορροπία οφέλους-βλάβης υπέρ της υποστήριξης της έγκαιρης σωληνώσεως όταν είναι απαραίτητο.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS [34]

Τα συρίγγια AV πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για σωληνώσεις 4-6 εβδομάδες μετά τη δημιουργία και τυπικά μοσχεύματα AV μετά από 2-4 εβδομάδες. (ΙΙα-Β)

Σε γενικές γραμμές, δεν πρέπει να γίνεται σωληνώσεις συριγγίου AV πριν από 2 εβδομάδες. (III-C)

Η εμβολιασμός συριγγίου AV 2-3 εβδομάδες μετά τη δημιουργία μπορεί να εξεταστεί σε επιλεγμένους ασθενείς υπό στενή παρακολούθηση. (IIIb-B)

GEMAV [35]

Συνιστούμε να μην ξεκινήσει ο σωληνίσκος του φυσικού συριγγίου AV κατά τις πρώτες 2 εβδομάδες μετά τη δημιουργία και ότι ο βέλτιστος χρόνος για τον πρώτο σωλήνα αποφασίζεται κατά περίπτωση.

Συνιστούμε να ξεκινήσει ο σωληνισμός του προσθετικού συριγγίου AV 2–4 εβδομάδες μετά την κατασκευή, εκτός από εκείνους της άμεσης εμβολιασμού.

Οι CSN, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Δεδομένης της έλλειψης υψηλής ποιότητας συγκριτικών δεδομένων, οι τυχαιοποιημένες δοκιμές που συγκρίνουν τους κανόνες απόφασης για τον καθορισμό των βέλτιστων χρονικών σημείων για την πρώτη στεγανοποίηση σε μοσχεύματα και συρίγγια θα ήταν ενημερωτικές. Αυτές οι δοκιμές θα πρέπει να μεριμνούν για τη διερεύνηση αντικειμενικών και αναπαραγώγιμων κριτηρίων για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της πρώτης εμβολιασμού μιας αγγειακής πρόσβασης. Τα αποτελέσματα μακροπρόθεσμης πρόσβασης, τα ανεπιθύμητα συμβάντα και τα μέτρα ποιότητας ζωής πρέπει να αναφέρονται με διαφάνεια.

Κεφάλαιο 7: Επιτήρηση της αγγειακής προσπέλασης Συστάσεις Αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις 7.1 Προτείνουμε τα στοιχεία για την τεχνική παρακολούθηση εκτός από την κλινική παρακολούθηση ενός λειτουργικού αρτηριοφλεβικού συριγγίου για τον εντοπισμό και την προληπτική διόρθωση μιας αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης αρτηριοφλεβικής πρόσβασης σε ενήλικες είναι ασαφής και χρειάζεται περισσότερη έρευνα. (2C) Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα 7.2 Προτείνουμε κατά της τεχνικής παρακολούθησης εκτός από την κλινική παρακολούθηση ενός λειτουργικού αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος για την ανίχνευση και την προληπτική διόρθωση μιας αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης αρτηριοφλεβικής πρόσβασης σε ενήλικες, εκτός εάν συμβεί στο πλαίσιο μιας κλινικής μελέτης. (2C)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Καμία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Τα συρίγγια ή τα μοσχεύματα AV μπορούν να αναπτύξουν στενωτικές αλλοιώσεις οπουδήποτε στο αρτηριοφλεβικό κύκλωμα λόγω της υπερπλασίας των νεογνών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία ή θρόμβωση της αγγειακής πρόσβασης, καθιστώντας την ακατάλληλη για χρήση. Συμβαίνει αρκετά συχνά και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπάρκειας αποτυχίας πρόσβασης [85]. Η κλινική παρακολούθηση ορίζεται ως κλινική εκτίμηση της πρόσβασης σε AV σε τακτά χρονικά διαστήματα, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης της διέγερσης και του bruit της πρόσβασης AV, του χρόνου αιμόστασης μετά την αφαίρεση της βελόνας και της εκτίμησης εκροής μετά την ανύψωση του βραχίονα. Η τεχνική παρακολούθηση ορίζεται ως η αξιολόγηση της πρόσβασης AV σε τακτά χρονικά διαστήματα χρησιμοποιώντας εξειδικευμένη συσκευή. Τόσο η κλινική παρακολούθηση όσο και η τεχνική παρακολούθηση έχουν υποστηριχθεί με την υπόθεση ότι η ανίχνευση μιας αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης πρόσβασης AV (μείωση κατά 50% στη διάμετρο του αυλού) και η επακόλουθη παρέμβαση για την πρόληψη περαιτέρω στένωσης των αγγείων και της θρόμβωσης οδηγεί σε βελτιωμένη μακροζωία της πρόσβασης AV σε σύγκριση με παρεμβάσεις διάσωσης που αναβάλλονται όταν η πρόσβαση γίνεται δυσλειτουργική [2, 86]. Ωστόσο, μια τέτοια πρακτική μπορεί να οδηγήσει κατά λάθος σε πιο επεμβατικές διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις και να εκθέσει τους ασθενείς στις επιπλοκές τους.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane, με περιεχόμενο που αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τις 30 Νοεμβρίου 2015, περιελάμβανε 30 αναφορές 14 RCT που περιελάμβαναν 1390 συμμετέχοντες [87]. Εννέα μελέτες συμμετείχαν σε ενήλικες χωρίς τεκμηριωμένη ή ύποπτη στένωση πρόσβασης (πρωτογενής προφύλαξη) και πέντε εγγεγραμμένοι ενήλικες με είτε τεκμηριωμένη είτε ύποπτη στένωση σε λειτουργική πρόσβαση (δευτερογενής προφύλαξη). Στην πρωτογενή προφύλαξη, η προληπτική διόρθωση ακολούθησε τον εντοπισμό μιας στένωσης χρησιμοποιώντας διάφορες τεχνικές τεχνικής παρακολούθησης: Υπερηχογράφημα Doppler, μετρήσεις διαδοχικής πρόσβασης στη ροή του αίματος ή μετρήσεις της πίεσης εξόδου αιμοκάθαρσης, συχνά εκτός από την κλινική παρακολούθηση. Στη δευτερογενή προφύλαξη, οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν είτε πριν είτε μετά την αγγειογραφική επιβεβαίωση μιας στένωσης έως την προληπτική διόρθωση ή τη συνέχιση της παρακολούθησης έως ότου η πρόσβαση έγινε δυσλειτουργική. Πέντε μελέτες περιελάμβαναν μόνο συρίγγια AV, οκτώ μόνο μοσχεύματα AV και μία περιελάμβανε και τα δύο. Η παρακολούθηση κυμαινόταν από 6 μήνες έως 3 χρόνια. Φτάνοντας το πολύ 11/11 στη λίστα ελέγχου AMSTAR, θεωρήσαμε ότι η κριτική ήταν υψηλής ποιότητας και τα αποτελέσματά της είναι αξιόπιστα. Στη συνέχεια, συνοψίζουμε τα ευρήματα αυτής της επισκόπησης.

Μια μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει δεδομένα από πέντε τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειξε ότι η προληπτική διόρθωση είχε αβέβαιες επιδράσεις στο θάνατο του ασθενούς. Η εκτίμηση των σημείων δεν ευνόησε καμία παρέμβαση, αλλά το CI διέθετε μια δυνητικά σημαντική μείωση και αύξηση του κινδύνου, έτσι ώστε το συνολικό επίπεδο απόδειξης για το αποτέλεσμα ήταν πολύ χαμηλό [87].

Η προληπτική διόρθωση μπορεί να έχει ελαφρά μειωμένη μόνιμη απώλεια πρόσβασης. Και οι δύο λόγω του υψηλού κινδύνου μεροληψίας στις περιλαμβανόμενες μελέτες και του πλάτους του CI, η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή. Οι συγγραφείς της επισκόπησης αποφάσισαν να υποομάξουν μελέτες ανάλογα με το αν οι συμμετέχοντες είχαν ένα συρίγγιο AV ή ένα μόσχευμα AV και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προληπτική διόρθωση μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μόνιμης αποτυχίας πρόσβασης στα συρίγγια AV, αλλά μπορεί να κάνει μικρή ή καθόλου διαφορά στα μοσχεύματα AV. Από την οπτική επιθεώρηση των δασικών εκτάσεων, καταλαβαίνουμε την απόφαση διεξαγωγής της ανάλυσης υποομάδας, αν και δεν υπήρχε στατιστική ένδειξη ετερογένειας στην πρωτογενή ανάλυση. Ως εκ τούτου, τα στοιχεία που υποστηρίζουν έναν ισχυρισμό διαφορικού αποτελέσματος παραμένουν χαμηλά. Παρομοίως, το αποτέλεσμα δεν φαίνεται να εξαρτάται από το κατά πόσον οι μελέτες κάλυψαν την πρωτογενή ή δευτερογενή προφύλαξη, τον τύπο της στρατηγικής παρακολούθησης που χρησιμοποιήθηκε ή τον τύπο της διορθωτικής διαδικασίας που πραγματοποιήθηκε.

Δώδεκα RCT αξιολόγησαν την επίδραση της προληπτικής διόρθωσης στη θρόμβωση πρόσβασης (πιθανώς αποκαταστάσιμη αποτυχία πρόσβασης). Συνολικά, η προληπτική διόρθωση μείωσε ελαφρώς τον κίνδυνο θρόμβωσης πρόσβασης, αλλά υπήρχε ένας μέτριος βαθμός ετερογένειας στην ανάλυση που θα μπορούσε να εξηγηθεί από την τροποποιητική επίδραση του τύπου πρόσβασης. Στην ανάλυση της υποομάδας, υπήρχαν ενδείξεις μέτριας βεβαιότητας για σημαντική μείωση του κινδύνου πιθανής αποκατάστασης αποτυχίας ενός συριγγίου AV. Αντίθετα, φάνηκε να υπάρχει μικρή ή καθόλου επίδραση στον κίνδυνο ενδεχόμενης αποκατάστασης αποτυχίας ενός μοσχεύματος AV. Μια άλλη πηγή ετερογένειας αφορούσε τον στόχο της πρόληψης. Στην ανάλυση της υποομάδας, τα δεδομένα έδειξαν ότι το αποτέλεσμα μπορεί να είναι διαφορετικό για άτομα στα οποία υπήρχε ήδη υποψία ή τεκμηριωμένη στένωση (δευτερογενής προφύλαξη) έναντι εκείνων στα οποία δεν συνέβαινε (πρωτογενής προφύλαξη), αλλά παρέμεινε πολύ ετερογένεια τις αναλύσεις. Στην πρωτογενή προφύλαξη, ο τύπος της στρατηγικής επιτήρησης δεν είχε καμία οπτική ή στατιστική επίδραση στην επίδραση των προληπτικών στρατηγικών.

Για λοιμώξεις, τα στοιχεία ήταν πολύ περιορισμένα. Μόνο τρεις RCT που περιλήφθηκαν στην ανασκόπηση αξιολόγησαν αυτό το αποτέλεσμα, αλλά και τα τρία καθόρισαν το αποτέλεσμα διαφορετικά: ένα δεν παρείχε ορισμό, ένα περιελάμβανε μόνο μολύνσεις πρόσβασης και μία μόνο μόλυνση που σχετίζεται με τον καθετήρα. Δεδομένου ότι η προληπτική διόρθωση μπορεί να μειώσει τη χρήση του καθετήρα (βλ. Παρακάτω), αναμένονται επιπτώσεις στη μόλυνση που σχετίζεται με τον καθετήρα και στη μόλυνση με πρόσβαση από AV και μάλιστα φαίνεται να είναι σε αντίθετες κατευθύνσεις, ακυρώνοντας τη μετα-ανάλυση αυτών των μελετών κατά την άποψή μας. Σε αυτό το σημείο, παραμένει ασαφές πώς η παρέμβαση επηρεάζει τον καθαρό κίνδυνο μόλυνσης, καθώς καμία μελέτη δεν αξιολόγησε και τα δύο αποτελέσματα στην ίδια μελέτη.

Η προληπτική διόρθωση πιθανότατα αυξάνει τον αριθμό των διαγνωστικών αγγειογραφημάτων σε άτομα που λαμβάνουν πρωτοβάθμια παρακολούθηση της πρόσβασης τους στο AV και αναμφίβολα σε εκείνους που έχουν ήδη υποψία στένωσης με βάση την κλινική παρακολούθηση ή άλλες στρατηγικές τεχνικής παρακολούθησης (μέτρια απόδειξη βεβαιότητας). Μπορεί να μειώσει τη χρήση του καθετήρα και τον κίνδυνο εισαγωγής στο νοσοκομείο, αλλά το επίπεδο των στοιχείων παραμένει χαμηλό λόγω του κινδύνου μεροληψίας στις πρωτογενείς μελέτες και ενός μεγάλου αριθμού ανεξήγητης ετερογένειας στην ανάλυση με εκτιμήσεις σημείου σε αντίθετες πλευρές της γραμμής χωρίς αποτέλεσμα.

Εκτός από την κριτική Cochrane, εντοπίσαμε δύο αναφορές μιας άλλης πρόσφατης τυχαιοποιημένης δοκιμής που δεν είχε ακόμη συμπεριληφθεί στη συστηματική ανασκόπηση [88, 89]. Στη μελέτη συμμετείχαν 212 ενήλικες που υπέστησαν επιτυχώς αιμοκάθαρση μέσω συριγγίου AV για τους τελευταίους 3 μήνες. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε ένα «κλασικό» ή «πρόγραμμα πρόσβασης στη βάση της ροής αίματος». Το κλασικό πρόγραμμα παρακολούθησης περιελάμβανε κλινική παρακολούθηση, δηλαδή, φυσική εξέταση του συριγγίου AV πριν από κάθε αιμοκάθαρση και τεχνική παρακολούθηση «πρώτης γενιάς» ή «κλασική» μέσω αποτελεσματικής ροής αίματος, δυναμικής μέτρησης εισόδου και πίεσης διύλισης σε κάθε αιμοκάθαρση, εβδομαδιαία Αξιολόγηση Kt / V και μέτρηση ανακυκλοφορίας με τη μέθοδο της ουρίας κάθε 3 μήνες. Η παρουσία οποιουδήποτε από τα επτά κριτήρια συναγερμού θα προκαλούσε συριγγιογραφία και επακόλουθη διαδερμική διαφυσική αγγειοπλαστική ή χειρουργική επέμβαση ανάλογα με τα ευρήματα. Το πρόγραμμα παρακολούθησης με βάση τη ροή αίματος πρόσβασης περιελάμβανε μεθόδους αραίωσης Doppler και Doppler για την εκτίμηση της ροής του αίματος εκτός από αυτό που χρησιμοποιήθηκε στο κλασικό πρόγραμμα παρακολούθησης σε 3 μήνες. Τα κλασικά κριτήρια θα προκαλούσαν πρόσθετη μέτρηση ροής αίματος πρόσβασης. Ένα σύνολο τριών κριτηρίων (μείωση ροής αίματος> 25% · ροή αίματος 50% μείωση της διαμέτρου των αγγείων συν είτε μέγιστη ταχύτητα συστολικού αίματος> 400 cm / s ή λόγος πριν: μετά τη στένωση> 3) θα πυροδοτούσε τη συριγγιογραφία και την επακόλουθη θεραπεία εάν ήταν απαραίτητο Στο τέλος μιας τριετούς παρακολούθησης - με κλιμακωτή λογοκρισία - διαπίστωσαν σημαντική αύξηση της ευρυχωρίας χωρίς θρόμβωση [Hazard Ratio (HR) 0,38 (95% CI 0,11-0,82)] και την πρόσβαση στην επιβίωση μέχρι την εγκατάλειψη [HR 0,49 (95% CI 0,26-0,93)] για όσους λαμβάνουν πρόσβαση με βάση τη ροή αίματος παρακολούθησης. Η επιβίωση χωρίς παρέμβαση ήταν παρόμοια [HR 0,98 (95% CI 0,57-1,61)]. Επίσης, ο αριθμός των παρεμβάσεων καθ 'όλη τη διάρκεια της παρακολούθησης δεν ήταν διαφορετικός (0,14 / ασθενής / έτος και στις δύο ομάδες).

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Για να είναι επιτυχές ένα πρόγραμμα διαλογής, χρειάζονται δύο σημαντικά στοιχεία. Όχι μόνο το τεστ διαλογής πρέπει να είναι αποτελεσματικό στην ανίχνευση της παρουσίας μιας υποκείμενης σημαντικής στένωσης, αλλά πρέπει επίσης να υπάρχουν ενδείξεις ότι η επακόλουθη διόρθωση της στένωσης παρατείνει την επιβίωση της πρόσβασης AV.

Κατά τη στάθμιση των ωφελειών έναντι βλαβών, το GDG αποδίδει την μεγαλύτερη αξία στην επιβίωση του ασθενούς και τη μόνιμη απώλεια πρόσβασης.

Τα μέχρι σήμερα στοιχεία δείχνουν ότι η τεχνική επιτήρηση και η επακόλουθη προληπτική διόρθωση μιας στένωσης πρόσβασης AV μπορεί πιθανώς και ελαφρώς να μειώσουν τον κίνδυνο μόνιμης απώλειας συριγγίου AV. Φαίνεται επίσης ότι αυτό το φαινόμενο μπορεί να είναι μικρότερο για τα μοσχεύματα AV, εάν υπάρχει καθόλου. Αυτό ανεξάρτητα από το ποια τεχνική επιτήρησης χρησιμοποιείται ή ποια παρέμβαση πραγματοποιείται στη συνέχεια. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις μέτριας ποιότητας ότι ακόμη και πιθανή αποτυχημένη αποτυχία πρόσβασης πιθανότατα δεν μειώνεται σημαντικά από την προληπτική παρέμβαση, όποια κι αν είναι η παρέμβαση.

Για τα συρίγγια AV, η τεχνική επιτήρηση και η προληπτική διόρθωση φαίνεται να έχουν μεγαλύτερο αποτέλεσμα από τη συνολική εκτίμηση που υποδεικνύεται, αλλά απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία τόσο των σχετικών όσο και των απόλυτων μεγεθών εφέ που προκύπτουν από την κριτική. Πρώτον, αν και η οπτική επιθεώρηση του δασικού οικοπέδου έδειξε τροποποίηση του αποτελέσματος ανά τύπο πρόσβασης, δεν υπήρχε στατιστική ένδειξη ότι η ετερογένεια υπάρχει πραγματικά. Η μετάφραση της ληφθείσας εκτίμησης εφέ υποομάδας μπορεί έτσι να υπερεκτιμά το πραγματικό αποτέλεσμα. Μια πιο συντηρητική εκτίμηση υποθέτει τον συνολικό σχετικό κίνδυνο 0,8 με το CI του. Το αντίστοιχο απόλυτο αποτέλεσμα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον βασικό κίνδυνο αποτυχίας πρόσβασης στην ομάδα ελέγχου, ο οποίος αναμένεται να είναι (πολύ) μεγαλύτερος στα άτομα που έχουν ήδη υποψίες ότι έχουν στένωση πρόσβασης από ό, τι σε εκείνους που δεν είναι. Με την εκτίμηση του βασικού κινδύνου από τις μελέτες, η σχετική επίδραση του 0,8 μεταφράζεται σε περίπου πέντε λιγότερα συρίγγια AV που χάνονται για κάθε 100 ασθενείς που εξετάστηκαν και εκτιμάται ότι έξι λιγότερα για κάθε 100 ασθενείς που υποβάλλονται σε προληπτική διόρθωση μιας τεκμηριωμένης στένωσης μετά από 1 έτος . Υπάρχουν ενδείξεις καλύτερης ποιότητας για θρόμβωση συριγγίου AV. Υπάρχει μέτρια ποιοτική απόδειξη ότι η παρακολούθηση και η προληπτική διόρθωση μειώνουν μετρίως τον κίνδυνο θρόμβωσης συρίγγιου, το RR 0,5 μεταφράζεται σε εκτιμώμενη απόλυτη 15 λιγότερες θρομβώσεις συριγγίου AV για κάθε 100 ασθενείς που παρακολουθούνται για 1 έτος και εκτιμάται 23 για κάθε 100 ασθενείς υποβληθεί σε προληπτική διόρθωση τεκμηριωμένης στένωσης. Αυτό πρέπει να σταθμιστεί έναντι του αυξημένου αριθμού διαγνωστικών αγγειογραφημάτων, τα οποία ενδέχεται τελικά να μην αλλάξουν τον αριθμό των επεμβατικών διαδικασιών που πρέπει να υποβληθεί σε ένα άτομο. Η αξία που οι ασθενείς έθεσαν σε θέση να τα σχεδιάσουν - σε περίπτωση παρακολούθησης - αντί να πρέπει να τα υποβληθούν σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης - σε περίπτωση θρόμβωσης πρόσβασης - μπορεί να επηρεάσει την ισορροπία των αντιληπτών οφελών και βλαβών. Μπορεί να απαιτούνται λιγότεροι καθετήρες, αλλά η συνολική επίδραση στο ποσοστό μόλυνσης παραμένει ασαφής μέχρι σήμερα. Πρόσθετες απαιτήσεις σε μεμονωμένες υπηρεσίες ακτινολογίας μπορεί επίσης να περιορίσουν τη σκοπιμότητα των προγραμμάτων ρουτίνας επιτήρησης. Λόγω της αβεβαιότητας σχετικά με την απόλυτη μείωση του κινδύνου αποτυχίας του συριγγίου AV, η οποία πρέπει να σταθμιστεί έναντι ενός αυξημένου αριθμού διαγνωστικών αγγειογραφημάτων, η GDG τελικά απέφυγε να μιλήσει υπέρ ή κατά της τεχνικής παρακολούθησης.

Ένα πιο πρόσφατο RCT συνέκρινε δύο στρατηγικές παρακολούθησης: «κλασική» ή πρώτη γενιά έναντι «κλασική συν πρόσβαση με βάση τη ροή του αίματος» ή παρακολούθηση δεύτερης γενιάς [88]. Υπήρχαν μέτριες ενδείξεις ότι η παρακολούθηση με βάση τη ροή του αίματος οδήγησε σε μειωμένη θρόμβωση πρόσβασης και μειωμένη εγκατάλειψη συριγγίου AV χωρίς αύξηση του συνολικού αριθμού παρεμβάσεων που οι ασθενείς έπρεπε να υποβληθούν. Αν και αυτό δεν απαντά άμεσα στην ερώτηση, φαίνεται να δείχνει την ανωτερότητα της πρόσβασης στην παρακολούθηση της ροής του αίματος έναντι των κλασικών μεθόδων παρακολούθησης. Ωστόσο, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών θεώρησε ότι σε αυτό το στάδιο απαιτείται περισσότερη έρευνα προτού μπορέσει να γίνει οποιαδήποτε συγκεκριμένη σύσταση.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS [34]

Συνιστάται τακτική φυσική εξέταση για παρακολούθηση και συντήρηση αγγειακής πρόσβασης. (Ι-Β) Συνιστάται η παρακολούθηση της αγγειακής πρόσβασης να γίνεται με μέτρηση της ροής των μοσχευμάτων AV κάθε μήνα και των συριγγίων AV κάθε 3 μήνες. (Ι-Β) Όταν η μέτρηση της ροής αίματος συριγγίου AV κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης υποδεικνύει την παρουσία στένωσης αγγειακής πρόσβασης, δηλαδή, το Qa είναι 0,50 (ή η προκύπτουσα στατική φλεβική πίεση> 0,55) δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη στένωσης και δεν συνιστάται παρέμβαση βάσει αυτού του ευρήματος. (III-C) Όταν μειώνεται η αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης, θα πρέπει να εξεταστεί η διερεύνηση και η διόρθωση μιας υποκείμενης στένωσης αγγειακής πρόσβασης. (ΙΙα-Β) Η παρακολούθηση των συριγγίων AV με διπλό υπερηχογράφημα σε τακτά χρονικά διαστήματα και προληπτική αγγειοπλαστική με μπαλόνι πρέπει να εξετάζεται για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης συριγγίου AV. (ΙΙα-Α) Η παρακολούθηση των μοσχευμάτων AV με διπλό υπερηχογράφημα σε τακτά χρονικά διαστήματα και προληπτική αγγειοπλαστική μπαλονιού δεν συνιστάται για την πρόληψη της θρόμβωσης ή τη βελτίωση της λειτουργικότητας του μοσχεύματος AV. (ΙΙΙ-Α)

CSN [90]

Μετρήστε τη ροή πρόσβασης διμηνιαία σε συρίγγια AV και φλεβική πίεση ή ροή πρόσβασης μηνιαίως σε μοσχεύματα AV. (Βαθμός Δ) Εκτελέστε αγγειογραφία εάν η ροή συριγγίου μειωθεί σε 20% από την αρχική τιμή (Βαθμός D) ή εάν η ροή μοσχεύματος AV μειωθεί σε 20% από την έναρξη (Βαθμός Δ)

NKF-KDOQI [59]

Η προοπτική παρακολούθηση των συριγγίων και των μοσχευμάτων για αιμοδυναμικά σημαντική στένωση, όταν συνδυάζεται με τη διόρθωση της ανατομικής στένωσης, μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά ευθυγράμμισης και να μειώσει την επίπτωση της θρόμβωσης. Η ομάδα εργασίας προτείνει μια οργανωμένη προσέγγιση παρακολούθησης / παρακολούθησης με τακτική αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων της πρόσβασης AV και της επάρκειας HD. Τα δεδομένα από την κλινική αξιολόγηση και τις μετρήσεις επάρκειας HD πρέπει να συλλέγονται και να διατηρούνται για την πρόσβαση κάθε ασθενούς και να διατίθενται σε όλο το προσωπικό. Τα δεδομένα πρέπει να καταγράφονται και να παρακολουθούνται σε κάθε κέντρο HD ως μέρος ενός προγράμματος διασφάλισης ποιότητας. Η φυσική εξέταση πρέπει να χρησιμοποιείται για την ανίχνευση δυσλειτουργίας στα συρίγγια και τα μοσχεύματα τουλάχιστον μηνιαίως από εξειδικευμένο άτομο. (ΣΙ) Τεχνικές, μη αλληλοαποκλειόμενες, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση της στένωσης στα μοσχεύματα περιλαμβάνουν:

NICE [91]

Πρότυπο ποιότητας: Οι ενήλικες που λαμβάνουν αιμοκάθαρση παρακολουθούνται και διατηρούνται η αγγειακή τους πρόσβαση χρησιμοποιώντας συστηματική αξιολόγηση.

GEMAV [35]

Σας συνιστούμε να κάνετε μια πλήρη φυσική εξέταση της πρόσβασης AV σε κάθε εξελιγμένη επίσκεψη στην κλινική CKD για να αξιολογήσετε την ωρίμανση και να εντοπίσετε εγκαίρως τυχόν επιπλοκές πριν από τον πρώτο εμβολιασμό. Σας συνιστούμε να κάνετε υπερηχογράφημα Doppler εάν παρατηρηθεί ανεπαρκής ανάπτυξη φυσικού συριγγίου AV κατά τη διάρκεια φυσικής εξέτασης σε τακτικούς προχωρημένους ελέγχους εξωτερικών ασθενών CKD. Συνιστούμε οι μονάδες αιμοκάθαρσης να έχουν πρωτόκολλα προγράμματα για παρακολούθηση συριγγίων AV, που περιλαμβάνουν πολυτομεακή συμμετοχή. Αυτά τα προγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν μεθόδους για την έγκαιρη διάγνωση της δυσλειτουργίας του συριγγίου AV και να εντοπίσουν την προέλευσή της, καθώς και να εκτελέσουν την εκλεκτική θεραπεία. Συνιστούμε ότι η εφαρμογή προγραμμάτων για παρακολούθηση συριγγίων AV πρέπει να περιλαμβάνει περιοδική αξιολόγηση των παραμέτρων που λαμβάνονται από κάθε εφαρμοζόμενη μέθοδο παρακολούθησης ή / και επιτήρησης. Συνιστούμε να χρησιμοποιείται επανειλημμένα η τροποποίηση οποιασδήποτε παραμέτρου παρακολούθησης ή / και επιτήρησης ως κριτήριο για την εξέταση απεικόνισης του συριγγίου AV μπροστά από υποψία παθολογίας. Συνιστούμε να χρησιμοποιούνται εναλλακτικά τόσο οι μέθοδοι ελέγχου υπερήχων όσο και η αραίωση Doppler για την αξιολόγηση της λειτουργίας του συριγγίου AV, καθώς έχουν ισοδύναμη απόδοση για τον προσδιορισμό της ροής του αίματος. Συνιστούμε το υπερηχογράφημα Doppler να χρησιμοποιείται ως τεστ απεικόνισης πρώτης επιλογής στα χέρια ενός έμπειρου εξεταστή, χωρίς την ανάγκη επιβεβαιωτικής συστολής, για να υποδεικνύεται η εκλεκτική θεραπεία σε περίπτωση ύποπτης σημαντικής στένωσης. Συνιστούμε να διατηρηθεί η συριγγία ως διερευνητική απεικόνιση απεικόνισης μόνο για περιπτώσεις με ασαφή ευρήματα υπερήχων Doppler και επίμονη υποψία σημαντικής στένωσης. Σύμφωνα με την τρέχουσα έννοια της σημαντικής στένωσης, δεν συνιστούμε να γίνεται παρακολούθηση του προσθετικού συριγγίου AV χρησιμοποιώντας μεθόδους διαλογής δεύτερης γενιάς, εάν υπάρχουν μέθοδοι αραίωσης για την εκτίμηση της ροής του αίματος ή του υπερήχου Doppler. Σύμφωνα με την τρέχουσα έννοια της σημαντικής στένωσης, συνιστούμε να χρησιμοποιούνται μέθοδοι διαλογής πρώτης γενιάς για την παρακολούθηση του προσθετικού συριγγίου AV. Σύμφωνα με την τρέχουσα έννοια της σημαντικής στένωσης, συνιστούμε να χρησιμοποιούνται μέθοδοι πρώτης και δεύτερης γενιάς για την παρακολούθηση και την παρακολούθηση του φυσικού συριγγίου AV. Συνιστούμε η στένωση να θεωρείται σημαντική όταν υπάρχει οποιαδήποτε μείωση του αγγειακού αυλού στα εγγενή ή προσθετικά συρίγγια AV, που φαίνεται από το υπερηχογράφημα Doppler, που πληροί όλα τα κριτήρια υψηλού κινδύνου θρόμβωσης (τα δύο κύρια κριτήρια και τουλάχιστον ένα επιπλέον κριτήριο ). Συνιστούμε να πραγματοποιείται μια εκλεκτική επέμβαση χωρίς καθυστέρηση με διαδερμική διαφυσική αγγειοπλαστική ή / και χειρουργική επέμβαση όταν διαπιστώνεται η διάγνωση σημαντικής στένωσης συριγγίου AV λόγω του υψηλού κινδύνου θρόμβωσης. Συνιστούμε να μην θεωρείται σημαντική η στένωση όταν υπάρχει οποιαδήποτε μείωση του αγγειακού αυλού στα γηγενή και προσθετικά συρίγγια AV, που φαίνεται από τον υπέρηχο Doppler, που δεν πληροί όλα τα κριτήρια υψηλού κινδύνου θρόμβωσης. Συνιστούμε να μην πραγματοποιείται εκλεκτική παρέμβαση όταν διαπιστώνεται διάγνωση μη σημαντικής στένωσης σε πρόσβαση AV λόγω του χαμηλού κινδύνου θρόμβωσης. Συνιστούμε να ελέγχεται αυστηρά όλη η μη σημαντική στένωση συριγγίου AV χρησιμοποιώντας μεθόδους διαλογής δεύτερης γενιάς, επειδή ο κίνδυνος εξέλιξης είναι σημαντικός. Συνιστούμε να πραγματοποιηθεί μια εκλεκτική παρέμβαση στο δυσλειτουργικό συρίγγιο AV με σημαντική στένωση αντί να αποκατασταθεί μετά τη θρόμβωση. Προτείνουμε να πραγματοποιηθεί χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης-αναστομώματος του φυσικού συριγγίου AV υπό τον όρο ότι δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Προτείνουμε τη φλεβική αναισθητική-αναστομωτική στένωση του προσθετικού συριγγίου AV να αντιμετωπίζεται αδιακρίτως με αγγειοπλαστική ή χειρουργική επέμβαση. Προτείνουμε τη μη-γιούστα-αναστομωτική στένωση του φυσικού συριγγίου AV αρχικά να αντιμετωπίζεται χρησιμοποιώντας αγγειοπλαστική, επειδή είναι λιγότερο επεμβατική από τη χειρουργική επέμβαση. Συνιστούμε να γίνει η συριγγιογραφία εάν υπάρχει κλινική υποψία κεντρικής φλεβικής στένωσης. Συνιστούμε να αντιμετωπίζονται μόνο οι κεντρικές φλέβες που είναι συμπτωματικές. Συνιστούμε να πραγματοποιείται ενδοαγγειακή θεραπεία χρησιμοποιώντας διαδερμική διαφυσική αγγειογραφία με μπαλόνι ως πρώτη επιλογή θεραπείας για κεντρική στένωση. Προτείνουμε η χρήση στεντ να περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου υπάρχει τεχνική ανεπάρκεια της αγγειοπλαστικής και συχνή υποτροπή της στένωσης, και σας συνιστούμε να μην χρησιμοποιούνται σε φλεβικές συρροές. Προτείνουμε η αγγειοπλαστική να χρησιμοποιηθεί ως αρχική θεραπεία στη στένωση στην κεφαλή της κεφαλικής φλέβας. Μπορεί επίσης να εξεταστεί η θεραπεία με τοποθέτηση στεντ ή με χειρουργική μεταφορά της κεφαλικής φλέβας.

UK Renal Association [92]

Συνιστούμε σε όλους τους ασθενείς σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση να παρακολουθούνται και να διατηρούνται η αγγειακή τους πρόσβαση ώστε να ελαχιστοποιείται η αποτυχία, να επιτρέπεται έγκαιρος προγραμματισμός για επακόλουθη αντικατάσταση με οριστική αγγειακή (ή περιτοναϊκή) πρόσβαση και να αποφεύγεται η ανάγκη για επείγουσα πρόσβαση. (1Β) Προτείνουμε ότι πρέπει να χρησιμοποιείται συστηματική παρατήρηση και προηγμένη επιτήρηση για την πρόβλεψη και την πρόληψη της αποτυχίας πρόσβασης. (1C) Το KDIGO και το KHA-CARI δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Λαμβάνοντας υπόψη τα πιθανά, αλλά ανεπαρκώς σαφή, οφέλη από τον έλεγχο και την επακόλουθη προληπτική διόρθωση μιας καθιερωμένης στένωσης στα λειτουργικά συρίγγια AV, ένα επαρκώς ενεργοποιημένο RCT που αξιολογεί τα σωστά αποτελέσματα (απώλεια συριγγίου AV, θάνατος, ποιότητα ζωής, λοιμώξεις) θα ήταν ενημερωτικό. . Καθώς ο έλεγχος μπορεί να είναι χρήσιμος μόνο εάν οι παρεμβάσεις για τη διόρθωση της καθιερωμένης στένωσης συριγγίου AV είναι αποτελεσματικές, θα ήταν ρεαλιστικό να εγγραφείτε μόνο συμμετέχοντες με ύποπτη ή τεκμηριωμένη στένωση πρόσβασης. Ένα ενημερωτικό RCT θα περιλάμβανε σχολαστικά αρχεία για το πόσα άτομα ελέγχθηκαν, πόσο συχνά, ποιες μεθόδους παρακολούθησης και παρακολούθησης χρησιμοποιήθηκαν και πόσος χρόνος προσωπικού αφιερώθηκε για έλεγχο πρόσβασης, συλλογή δεδομένων και ερμηνεία. Οι Ravani et al. [87] υπολόγισε ότι βάσει των ευρημάτων της αξιολόγησής τους, ένα RCT 1020 συμμετεχόντων ανά σκέλος που προσλήφθηκε για περισσότερο από 1 έτος και ακολούθησε για 3 χρόνια θα είχε δύναμη 90% να ανιχνεύσει 30% μείωση του HR για απώλεια πρόσβασης τόσο σημαντική σε αμφίδρομη τιμή P 0,01, υποθέτοντας βασικό κίνδυνο 10% και ποσοστό απόσυρσης 10%. Για την καλύτερη ενημέρωση των συστάσεων βέλτιστων πρακτικών σε αυτόν τον τομέα, οι προτιμήσεις των ασθενών σχετικά με τα διάφορα αποτελέσματα και οι απόψεις τους σχετικά με την επιλογή έναντι της επείγουσας επέμβασης θα πρέπει να συμπεριληφθούν στη μελλοντική έρευνα

Κεφάλαιο 8: Ιατρικές παρεμβάσεις για τη διατήρηση της μακροπρόθεσμης βατότητας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Συστάσεις Αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις 8.1 Προτείνεται η λήψη οιασδήποτε απόφασης για τη χορήγηση ιχθυελαίου σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, στο έτος μετά τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, να σταθμίζει βελτίωση της βατότητα στο πρώτο έτος έναντι ενός αγνώστου κινδύνου αιμορραγίας και άλλων παρενεργειών. (2C) 8.2 Προτείνεται ότι η θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία μακρών κυμάτων μπορεί να ληφθεί υπόψη για τη βελτίωση της μακροπρόθεσμης βατότητας της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (2C) 8.3 . Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για να γίνει κάποια σύσταση για τη χορήγηση ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης, τικλοδιπίνης, βαρφαρίνης, σουλφινπυραζόνης, βοναπανιτάσης, νατριούχου μπελαπρόστης, χοληκαλσιφερόλης, στατινών, διπυριδαμόλης ή διπυριδαμόλης σε συνδυασμό με ασπιρίνη για τη διατήρηση της μακροπρόθεσμης βατότητας της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. (-D) Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα 6.4 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, συστήνουμε ότι τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα τύπου «άμεσης παρακέντησης» μπορούν να παρακεντηθούν αμέσως μόλις το επιτρέπει η επούλωση του τραύματος. (1Β) 6.5 Σε ενήλικες που χρειάζονται αιμοκάθαρση, προτείνουμε την αποφυγή παρακέντησης των αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων «συμβατικού τύπου» νωρίτερα από τις δύο εβδομάδες μετά την τοποθέτηση τους, εκτός και αυτό μπορεί να αποτρέψει την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα για αιμοκάθαρση. (2B)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Καμία

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Τα συρίγγια ή τα μοσχεύματα AV μπορούν να αναπτύξουν στενωτικές αλλοιώσεις οπουδήποτε στο κύκλωμα AV, κυρίως λόγω υπερπλασίας του νεοειδούς. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία ή θρόμβωση της αγγειακής πρόσβασης, καθιστώντας την ακατάλληλη για χρήση. Η θρόμβωση πρόσβασης σε AV συμβαίνει αρκετά συχνά και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης αποτυχίας πρόσβασης [85]. Αρκετά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, πιστεύεται ότι αποτρέπουν τη θρόμβωση πρόσβασης στην AV και αυξάνουν την ευχέρεια πρόσβασης στην AV και τη μακροζωία, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν αιμορραγία [93]. Δεδομένου ότι τα προβλήματα άμεσης ωρίμανσης τις πρώτες εβδομάδες και μήνες μετά τη δημιουργία πρόσβασης μπορεί να προκύψουν από διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς παράγοντες από τα προβλήματα κατοχύρωσης μακροπρόθεσμα, τα δύο θέματα συζητούνται σε δύο διαφορετικές ενότητες. Σε αυτό το κεφάλαιο αξιολογούμε τη μακροπρόθεσμη αβεβαιότητα. η ωρίμανση συζητείται στο Κεφάλαιο 1.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Εντοπίστηκαν πέντε συστηματικές ανασκοπήσεις των RCT που αξιολογούν τα οφέλη και τις βλάβες διαφόρων ιατρικών βοηθητικών θεραπειών για την αύξηση της ευρωστίας των συριγγίων AV και των μοσχευμάτων AV. Κρίναμε ότι όλες αυτές οι κριτικές ήταν μέτριας έως υψηλής ποιότητας, με βαθμολογίες AMSTAR 8-10 / 11 [14–18]. Όλα τα σχόλια περιελάμβαναν και τις δύο μελέτες που μετρούν τα αποτελέσματα της αβεβαιότητας μετά από 6-12 εβδομάδες, καθώς και τα αποτελέσματα της ευκρίνειας που μετρήθηκαν αρκετούς μήνες αργότερα. Με βάση την ομαδική συναίνεση, για αυτήν την ενότητα επιλέξαμε να εξετάσουμε μόνο τις μελέτες που μετρούν τα αποτελέσματα αδράνειας μετά από 12 εβδομάδες, ως αυθαίρετη αποκοπή για να διακρίνει την ωρίμανση από τη μακροπρόθεσμη κατοχύρωση. Η πρώτη ήταν μια συστηματική ανασκόπηση Cochrane με περιεχόμενο που αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τις 23 Μαρτίου 2015 [14]. Περιλάμβανε 15 RCTs που περιελάμβαναν 2230 συμμετέχοντες. Επτά δοκιμές περιελάμβαναν άτομα με συρίγγιο AV, έξι με μόσχευμα AV και δύο με συρίγγιο AV ή μόσχευμα AV. Μετά τον αποκλεισμό των μελετών για την ωρίμανση (τα αποτελέσματα καταγράφηκαν εντός 12 εβδομάδων από τη δημιουργία), εννέα μελέτες παρέμειναν προς εξέταση στην παρούσα ενότητα. Τρία από αυτά περιελάμβαναν συρίγγια AV και τα υπόλοιπα έξι περιλάμβαναν μοσχεύματα AV. Όλοι εκτός από έναν εγγεγραμμένους συμμετέχοντες τη στιγμή της εισαγωγής πρόσβασης AV [20]. Οι δοκιμασμένες ιατρικές παρεμβάσεις περιελάμβαναν ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, διπυριδαμόλη συν ασπιρίνη, βαρφαρίνη, ιχθυέλαιο, κλοπιδογρέλη και παγκρεατική ελαστάση τύπου Ι ανθρώπου. Οι μελέτες περιελάμβαναν κυρίως συμμετέχοντες όλων των ηλικιών, η παρακολούθηση κυμάνθηκε από 5 έως 18 μήνες μετά την εισαγωγή της πρόσβασης AV. Οι περισσότερες μελέτες αξιολόγησαν μόνο τη θρόμβωση πρόσβασης στην AV ως το κύριο αποτέλεσμα ενδιαφέροντος. Το δεύτερο ήταν επίσης μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane που κάλυπτε συγκεκριμένα παράγοντες κατά των αιμοπεταλίων για την πρόληψη της αγγειακής αποτυχίας πρόσβασης και άλλων αποτελεσμάτων σε άτομα με CKD, με περιεχόμενο που αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τις 24 Ιανουαρίου 2011 [15]. Τα περισσότερα από τα δεδομένα που περιλαμβάνονται σε αυτήν την κριτική δεν συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ενότητα, καθώς τα αποτελέσματα καταγράφηκαν κυρίως εντός 3 μηνών από τη δημιουργία πρόσβασης AV. Αυτή η συστηματική ανασκόπηση επικεντρώθηκε μόνο στην επίδραση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, και οι περιλαμβανόμενες μελέτες επικαλύπτονταν σε μεγάλο βαθμό με αυτές που Tanner et al. [14] αργότερα συμπεριλήφθηκε στην κριτική τους. Σε αντίθεση με αυτήν την επανεξέταση, η δεύτερη αναθεώρηση περιλάμβανε επίσης υπάρχοντα συστήματα πρόσβασης [15], τα οποία οδήγησαν στον εντοπισμό δύο επιπλέον RCT για αυτήν την ενότητα κατευθυντήριων γραμμών [94, 95]. Τρία άλλα συστηματικά σχόλια αξιολόγησαν το καθένα μια συγκεκριμένη θεραπεία: ιχθυέλαιο [16] και θεραπεία υπέρυθρης ακτινοβολίας [17, 18]. Εκτός από αυτά τα σχόλια, εντοπίστηκαν και άλλα τρία RCT, που δημοσιεύθηκαν μετά το 2013 και δεν συμπεριλήφθηκαν σε καμία από τις συστηματικές αναθεωρήσεις, που αξιολόγησαν διάφορες επικουρικές ιατρικές θεραπείες για τη βελτίωση της ευρωστίας [24, 25, 96]

Ασπιρίνη

Δύο RCT συνέκριναν διαφορετικές δόσεις ασπιρίνης έναντι εικονικού φαρμάκου σε μοσχεύματα AV με συνολικά πολύ αβέβαιη επίδραση στη θρόμβωση πρόσβασης AV [20, 97]. Οι δύο περιλαμβανόμενες μελέτες ήταν μικρές και με ασαφή κίνδυνο προκατάληψης, τα αποτελέσματα ήταν πολύ ασυνεπή και το CI ήταν πολύ ευρύ, καλύπτοντας τη γραμμή χωρίς αποτέλεσμα.

Ένα τρίτο RCT συνέκρινε 30 mg ασπιρίνης ημερησίως έναντι εικονικού φαρμάκου σε τυχαίο σχεδιασμό crossover σε 137 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε αιμοκάθαρση για> 6 εβδομάδες ενώ έλαβαν θεραπεία με ερυθροποιητίνη [95]. Οι ερευνητές δεν βρήκαν καμία σημαντική διαφορά στη θρόμβωση ή την απώλεια αδυναμίας. Δεν ανέφεραν δεδομένα σχετικά με δυσμενείς επιπτώσεις.

Κλοπιδογρέλη

Ένα πρώτο RCT αξιολόγησε τον συνδυασμό κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης έναντι εικονικού φαρμάκου για τα αποτελέσματα εμφυτευμάτων AV σε νεοεμφανιζόμενα AV μοσχεύματα [94]. Η μελέτη περατώθηκε νωρίς μετά από 12 μήνες λόγω του υπερβολικού κινδύνου αιμορραγίας στο σκέλος της ενεργού θεραπείας. Η θεραπεία με αιμοπετάλια δεν μετέβαλε τη θρόμβωση ή την απώλεια ευελιξίας.

Μια δεύτερη μελέτη τυχαιοποίησε 96 συμμετέχοντες για να λάβουν είτε κλοπιδογρέλη συν ανάλογο προστακυκλίνης ή εικονικό φάρμακο για 7 ημέρες πριν έως 1 έτος μετά τη δημιουργία συριγγίου AV [24]. Οι ερευνητές περιέγραψαν μια σημαντική μείωση της πρωτοπαθούς αποτυχίας συριγγίου σε 1 έτος. Δεν ανέφεραν αιμορραγία, αλλά η εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων θεωρήθηκε χαμηλή λόγω αυστηρών κριτηρίων αποκλεισμού. Μόνο το 25% όλων των ατόμων που είχαν υποβληθεί σε δημιουργία συριγγίου AV είχαν εγγραφεί.

Διπυριδαμόλη

Ένα RCT δοκίμασε την επίδραση της διπυριδαμόλης ή της διπυριδαμόλης συν ασπιρίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου στη θρόμβωση εντός 18 μηνών σε άτομα με νεοεμφανιζόμενα AV μοσχεύματα [97]. Η εκτίμηση του σημείου ευνόησε τη διπυριδαμόλη και στις δύο περιπτώσεις, αλλά η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω ενός ασαφούς κινδύνου επιλογής και επιλεκτικής προκατάληψης αναφοράς, καθώς και ενός πολύ ευρέως CI που καλύπτει τόσο σημαντική μείωση όσο και αύξηση της θρόμβωσης μοσχεύματος. Και πάλι, η δημοσίευση δεν περιείχε σαφή δεδομένα σχετικά με ανεπιθύμητα συμβάντα.

Αντιπηκτικά

Ένα RCT αξιολόγησε τη χαμηλή δόση βαρφαρίνη σε νεοεμφανιζόμενα AV μοσχεύματα, με στόχο μια διεθνή ομαλοποιημένη αναλογία 1,4: 1,9 [98]. Η βαρφαρίνη δεν μείωσε τη θρόμβωση μοσχεύματος και η μελέτη τερματίστηκε νωρίς για σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές στην ομάδα θεραπείας. Πέντε ασθενείς (11% των συμμετεχόντων) με βαρφαρίνη εμφάνισαν σοβαρή αιμορραγία (συμπεριλαμβανομένης της άνω γαστρεντερικής αιμορραγίας και του εγκεφαλικού αιματώματος). Και οι πέντε ασθενείς υποβλήθηκαν ταυτόχρονα σε θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Εκείνοι στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου δεν είχαν σοβαρή αιμορραγία.

Ιχθυέλαιο, ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα

Μια συστηματική ανασκόπηση συνέκρινε το ιχθυέλαιο έναντι του εικονικού φαρμάκου ή χωρίς θεραπεία, με το περιεχόμενο να εκτιμάται ως ενημερωμένο έως τον Ιανουάριο του 2017 [16]. Εκτός από δύο RCT που προσδιορίστηκαν από τους Tanner et al. [14], αυτή η κριτική περιελάμβανε τέσσερις επιπλέον RCT που αξιολογούν τις δοσολογίες που κυμαίνονται από 3 g τρεις φορές την εβδομάδα έως 6 g ημερησίως. Μόνο μία μελέτη αξιολόγησε την επίδραση στα συρίγγια AV, ενώ οι άλλες ήταν σε μοσχεύματα AV. Στη μετα-ανάλυση, οι συγγραφείς βρήκαν στοιχεία μέτριας βεβαιότητας που υποδηλώνουν ότι η επεξεργασία ιχθυελαίου με χρήση 1,6-3,4 g πολυακόρεστων λιπαρών οξέων για 12-52 εβδομάδες απέτρεψε την πρωτογενή απώλεια ευθυγράμμισης. Δεν υπήρχε ένδειξη για διαφορική επίδραση μεταξύ συριγγίων AV και μοσχευμάτων. Ήταν πολύ αβέβαιο εάν το ιχθυέλαιο αύξησε τον κίνδυνο αιμορραγίας. Δεν δόθηκαν δεδομένα για τη σοβαρότητα ή τη φύση της αιμορραγίας για τις περισσότερες μελέτες.

Στατίνες

Δεν υπήρχαν RCT για μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στατινών.

Βοναπανιτάση (vonapanitase), ανασυνδυασμένη παγκρεατική ελαστάση τύπου Ι

Τρεις RCT αξιολόγησαν την επίδραση της ανασυνδυασμένης παγκρεατικής ελαστάσης τύπου Ι που εφαρμόστηκε απευθείας στην περιπέτεια των αγγείων AV κατά τη δημιουργία της πρόσβασης [14]. Σε 12 μήνες, ο παράγοντας φάνηκε να μειώνει τις πιθανότητες για θρόμβωση πρόσβασης AV, αν και η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω του κινδύνου μεροληψίας στις περιλαμβανόμενες μελέτες και σημαντικής ανακρίβειας με CI που εκτείνεται στη γραμμή χωρίς αποτέλεσμα. Και οι τρεις μελέτες ανέφεραν πολλά ανεπιθύμητα συμβάντα, συμπεριλαμβανομένων των τοπικών συμπτωμάτων που οφείλονται στη δημιουργία μιας νέας πρόσβασης στο AV, αλλά σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των συμμετεχόντων που έλαβαν εικονικό φάρμακο και ανασυνδυασμένου παγκρέατος ελαστάσης τύπου I Βρήκαμε μια πρόσθετη δοκιμή που τυχαιοποίησε 313 άτομα για να στάξει τοπικά τη βοναπανιτάση ή το εικονικό φάρμακο [25]. Στο 1 έτος, οι συγγραφείς βρήκαν πολύ λίγα στοιχεία για τη διαφορά στο αρχικό αποτέλεσμα της μη υποστηριζόμενης ευρωστίας. Η δευτερογενής ευπάθεια ήταν 13% υψηλότερη στην ομάδα που έλαβε θεραπεία με vonapanitase, αλλά δεν δόθηκαν απόλυτοι αριθμοί και ο κίνδυνος εκτίμησης μεροληψίας παρεμποδίστηκε από τη μελέτη που δημοσιεύθηκε ως αφηρημένη μόνο.

Νατριούχος βεραπρόστη (beraprost sodium)

Ένα RCT αξιολόγησε την επίδραση του νατριούχου beraprost, ενός από του στόματος συνθετικού αναλόγου της προσταγλανδίνης I2, σε πρωτοβάθμια 2-και 1-έτος πρωτοβάθμια αδυναμία σε 55 ασθενείς με προηγούμενη αποτυχημένη πρόσβαση στο AV Στο 75% η νέα πρόσβαση ήταν ένα συρίγγιο AV και στο υπόλοιπο τέταρτο ένα μόσχευμα AV. Μετά από 2 χρόνια, όσοι είχαν λάβει beraprost είχαν περίπου τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να έχουν πρόσβαση σε δίπλωμα ευρεσιτεχνίας σε σχέση με εκείνους που δεν είχαν. Ωστόσο, η μελέτη θεωρήθηκε υψηλού κινδύνου μεροληψίας λόγω ασαφούς τυχαιοποίησης, έλλειψης τυφλών και ανεπαρκών λεπτομερών αναφορών αριθμητικών αποτελεσμάτων. Οι συγγραφείς δεν ανέφεραν σημαντικά αιμορραγικά συμβάντα σε καμία από τις δύο ομάδες, αλλά η εξωτερική εγκυρότητα μπορεί να αμφισβητηθεί δεδομένου ότι άτομα που θεωρήθηκαν ότι είχαν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας είχαν αποκλειστεί από τη μελέτη.

Θεραπεία με υπέρυθρες ακτίνες

Υπήρξε μια συστηματική ανασκόπηση σχετικά με τη θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία για την αύξηση της ευρωστίας των συριγγίων AV, με περιεχόμενο που αξιολογήθηκε ως ενημερωμένο έως τον Ιανουάριο του 2017 [18]. Η κριτική περιελάμβανε 21 RCTs που περιελάμβαναν 1899 συμμετέχοντες τη στιγμή της δημιουργίας πρόσβασης. Αν και δεν αναφέρεται σαφώς, φαίνεται ότι όλες οι μελέτες περιελάμβαναν άτομα με συρίγγιο AV. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν διαφορετικές στρατηγικές για την παράδοση ακτίνων υπερύθρων. συνηθέστερα, μια συσκευή που παράγει μήκη κύματος μεταξύ 5 και 25 mm, σε ύψος 20 cm πάνω από το συρίγγιο AV, με χρόνο θεραπείας 40 λεπτά κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης. Οι περισσότερες μελέτες αξιολόγησαν τον όγκο του αίματος, τη διάμετρο των αγγείων ή την πρωτογενή αδιαφάνεια σε διάφορα χρονικά σημεία έως 1 έτος μετά τη δημιουργία συριγγίου. Παρόλο που η αξιοπιστία των στοιχείων διακυβεύτηκε από τον μικρό αριθμό μελετών και ερευνητικών ομάδων από τα οποία προήλθαν αυτά τα δεδομένα και ο κίνδυνος προκατάληψης στις υποκείμενες μελέτες, η συνολική θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία φάνηκε να αυξάνει την πρωτοβάθμια μη υποστηριζόμενη ευκρίνεια στους 12 μήνες. Επιπλέον, πέντε δοκιμές που περιελάμβαναν 510 συμμετέχοντες έδειξαν αποτελέσματα για τα ποσοστά απόφραξης συριγγίου AV. Συνολικά, η θεραπεία με πολύ υπέρυθρη ακτινοβολία μείωσε τα ποσοστά απόφραξης συριγγίου AV. Δεν υπήρχε ένδειξη ετερογένειας σε αυτές τις δοκιμές. Μια παλαιότερη ανασκόπηση περιελάμβανε μόνο τέσσερις RCT, που περιελάμβαναν 666 ασθενείς [17]. Η πρωτογενής μη υποβοηθούμενη ευκρίνεια εκτιμήθηκε σε 610 ασθενείς και η θεραπεία με υπέρυθρη ακτινοβολία για 40 λεπτά τρεις φορές την εβδομάδα φάνηκε να βελτιώνει την πρωτοβάθμια μη υποβοηθούμενη ευρυχωρία σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Επιπλέον, οι δύο μελέτες που ανέφεραν δευτερογενή ποσοστά ευκρίνειας έδειξαν μια μικρή διαφορά υπέρ της θεραπείας με υπέρυθρες ακτίνες. Η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων ήταν κυρίως περιορισμένη λόγω του υψηλού κινδύνου μεροληψίας από το να είναι ανοιχτή, να διεξάγεται από την ίδια ερευνητική ομάδα και να υποστηρίζεται από τη βιομηχανία.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Το GDG θεώρησε ότι για μια θετική σύσταση, οι παρεμβάσεις έπρεπε να βελτιώσουν την επιτυχή χρήση της πρόσβασης AV. Κρίθηκε ότι, ελλείψει στοιχείων για θετικό αποτέλεσμα επιτυχούς εμβολιασμού, τα στοιχεία για επίδραση στη θρόμβωση πρόσβασης δεν θα ήταν αρκετά για να υποστηρίξουν τη θεραπεία. Αν και είναι αλήθεια ότι η θρόμβωση πρόσβασης αποκλείει την επιτυχή χρήση του συρίγγου για αιμοκάθαρση, η μείωση της θρόμβωσης πρόσβασης δεν μεταφράζεται απαραίτητα σε βελτιωμένη ευκρίνεια. Εάν αυτές οι παρεμβάσεις, που στοχεύουν κυρίως στη μείωση της συσσώρευσης αιμοπεταλίων και της πήξης, αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, τότε ένα τοπικό αιμάτωμα μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτη απώλεια πρόσβασης. Αντίθετα, η θρόμβωση πρόσβασης μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενδοαγγειακές ή χειρουργικές επεμβάσεις, κατά τις οποίες διατηρείται ή αποκαθίσταται η ευπάθεια. Γενικά, υπήρχαν πολύ λίγες μελέτες που υποδηλώνουν θετική επίδραση μιας δεδομένης παρέμβασης και τα θετικά αποτελέσματα σπάνια επιβεβαιώθηκαν από ανεξάρτητες πηγές. Συχνά όμως, αντί να διατυπώνει μια ουδέτερη δήλωση, η ομάδα ήθελε επίσης να επισημάνει την υπάρχουσα ασάφεια κοινοποιώντας τα θέματα που πρέπει να σταθμίζονται στη λήψη αποφάσεων.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS [34]

Η μακροχρόνια αντιθρομβωτική θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την παράταση της αδυναμίας αγγειακής πρόσβασης σε ασθενείς με αιμοκάθαρση (III-C)

GEMAV [35]

Προτείνουμε ότι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για την προφύλαξη από τη θρόμβωση του φυσικού AV συριγγίου πρέπει να υποδεικνύεται κατά περίπτωση, επειδή παρόλο που δείχνει μείωση του κινδύνου θρόμβωσης, θεωρούμε ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν έχουν μελετηθεί με επαρκή ακρίβεια. Προτείνουμε να μην χρησιμοποιείται αντιθρομβωτική προφύλαξη σε ασθενείς με προσθετικά συρίγγια AV, διότι δεν υπάρχει κανένα όφελος στην πρόληψη της θρόμβωσης και οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν έχουν μελετηθεί με επαρκή ακρίβεια.

UK Renal Association [92]

Συνιστούμε να εφαρμόζονται φαρμακολογικές και μηχανικές στρατηγικές για τη διατήρηση ή την αποκατάσταση της αδυναμίας πρόσβασης. (1C)

Οι CSN, KDIGO, KHA-CARI, NKF-KDOQI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Ο μικρός αριθμός μελετών με τη σύντομη παρακολούθηση τους, λίγους συμμετέχοντες και ως επί το πλείστον μεμονωμένη προσέγγιση απέκλεισε τη διατύπωση οριστικής σύστασης. Πολλές μελέτες δεν αξιολόγησαν αιμορραγία, λοίμωξη ή απόφραξη της εισροής ή της εκροής. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες συχνά δεν θεωρήθηκαν ή ανεπαρκώς αναφέρθηκαν (π.χ. συστηματική αιμορραγία). Οποιαδήποτε μελλοντική ελεγχόμενη μελέτη θα πρέπει να προσπαθήσει να καλύψει αυτό το κενό. Η αξιολόγηση των αποδεικτικών στοιχείων τονίζει την αμφισημία της «ωρίμανσης» ως αποτέλεσμα. Ορισμένες μελέτες αξιολογούν τα αποτελέσματα έως και 1 έτος μετά τη δημιουργία μιας πρόσβασης AV και εξακολουθούν να αναφέρονται στη μελέτη ως αξιολόγηση της ωρίμανσης. Δεδομένου ότι οι αρχές που διέπουν την ωρίμανση μπορεί να διαφέρουν από εκείνες που διατηρούν τη μακροπρόθεσμη ευχέρεια, ελήφθη η απόφαση να αξιολογηθούν τα δύο αποτελέσματα ξεχωριστά. Για να επιτρέψουμε τη διάκριση, χρειαζόμαστε> 3 μήνες παρακολούθησης για τη συμπερίληψη μελετών στο τρέχον κεφάλαιο. Για να διευκολυνθεί η ερμηνεία, το μελλοντικό έργο θα πρέπει να επικεντρωθεί στην καθιέρωση σαφών ορισμών για έννοιες που χρησιμοποιούνται συχνά, αλλά επί του παρόντος δεν είναι καλά καθορισμένες. Ο προσδιορισμός των βασικών αποτελεσμάτων και η εναρμόνιση των μετρήσεών τους θα διευκόλυνε τη σύγκριση και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης. Ίσως η πρωτοβουλία SONG, η οποία στοχεύει στον καθορισμό βασικών αποτελεσμάτων στο CKD, θα φέρει μεγαλύτερη συνέπεια στην ορολογία της έκθεσης αποτελεσμάτων σε μελέτες πρόσβασης αιμοκάθαρσης [4].

Κεφάλαιο 9: Τεχνικές παρακέντησης των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων Συστάσεις 9.1 Προτείνεται να μην χρησιμοποιείται η 'περιοχική τεχνική' για τη παρακέντηση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. (2D) 9.2 Προτείνεται να χρησιμοποιείται η 'τεχνική ανεμόσκαλας' ή η 'τεχνική κουμπότρυπας' για την παρακέντηση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και η επιλογή να εξαρτάται από την εμπειρία του κέντρου και τα χαρακτηριστικά της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. (2D)

Συμβουλές για την κλινική πράξη

• Τα αντισηπτικά μέτρα και οι πρακτικές πτυχές της διαδικασίας εμβολιασμού είναι σημαντικά για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης που σχετίζεται με τον σωληναρισμό της κουρτίνας.
• Τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα παρακεντώνται συνήθως αποκλειστικά με τη ΄τεχνική ανεμόσκαλας΄.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Η σωστή στερέωση της πρόσβασης AV είναι το κλειδί για τη διατήρησή της και αποτρέπει τη νοσηρότητα που σχετίζεται με την αγγειακή πρόσβαση. Ενώ τα μοσχεύματα AV είναι σωληνοποιημένα μόνο χρησιμοποιώντας μια τεχνική με σκάλα, υπάρχουν τρεις διαφορετικές μέθοδοι για την επιλογή θέσης παρακέντησης για τα συρίγγια AV: τεχνικές περιοχής, σκάλας και οπής (Εικόνα 1). Η τεχνική περιοχής αναφέρεται στη διαμόρφωση της ίδιας γενικής περιοχής, αλλά όχι απαραίτητα στο ίδιο σημείο, συνεδρία μετά τη συνεδρία. Στην τεχνική της σχοινιάς, ο σωληνίσκος περιστρέφει τις θέσεις τοποθέτησης της βελόνας για κάθε αιμοκάθαρση σε όλο το μήκος του τμήματος του σωλήνα. Και οι δύο αυτές τεχνικές απαιτούν τη χρήση αιχμηρών βελόνων και κοπής και επιτρέπουν την επούλωση του δέρματος μετά από κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης. Στη μέθοδο της κουμπότρυπας, οι βελόνες αιμοκάθαρσης εισάγονται στην ίδια θέση, γωνία και βάθος για διαδοχικές συνεδρίες αιμοκάθαρσης, χρησιμοποιώντας αμβλείες - μη κοπές - βελόνες σε ένα ινωτικό κομμάτι που είχε δημιουργηθεί προηγουμένως από αιχμηρές βελόνες.

Η τεχνική της κουρτίνας έχει υποστηριχθεί για τη διευκόλυνση του σωληναρίου, τη μείωση του πόνου στη βελόνα, τη μείωση της αιμορραγίας στο τέλος της συνεδρίας αιμοκάθαρσης και την πρόληψη της ανάπτυξης ανευρύσματος. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν αυτά τα οφέλη υπάρχουν πραγματικά, πώς εξισορροπούνται με τον κίνδυνο μόλυνσης και εάν η επιλογή τεχνικής επηρεάζει τη μακροχρόνια αίσθηση του συριγγίου AV.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Εντοπίστηκαν τρεις συστηματικές αναθεωρήσεις [99–101], συμπεριλαμβανομένων έξι αναφορών πέντε RCT που συγκρίνουν την τρύπα κουμπιών με τη ρύθμιση «ελέγχου» σε συρίγγια AV [102–107]. Τα περιλαμβανόμενα RCTs αναφέρθηκαν για την επιβίωση του ασθενούς, την επιβίωση πρόσβασης, την ποιότητα ζωής, τον πόνο στη βελόνα, τη μόλυνση, την αιμορραγία κατά τη διάρκεια ή μετά την αιμοκάθαρση και την ανάπτυξη ανευρύσματος. Οι ορισμοί και τα μέτρα των αποτελεσμάτων ποικίλλουν, παρεμποδίζοντας την επίσημη μετα-ανάλυση. Όλες οι μελέτες περιελάμβαναν τόσο περιστασιακούς όσο και διαδεδομένους ασθενείς αιμοκάθαρσης που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση μέσω συριγγίου AV. Η σωληνοποίηση με κοίλωμα με οπές συγκρίθηκε με άλλες τεχνικές σωληνώσεων - συχνά ακατάλληλες. Ένα RCT όρισε το συγκριτικό ως «τεχνική διαφορετικής θέσης», ένα μείγμα κλιμακοστασίου και σωληνώσεων περιοχής που δεν προσδιορίζεται περαιτέρω [102]. Ένα άλλο συγκριτικό άνοιγμα κουμπιών με κανονικό ή έλεγχο ρύθμισης δεν προσδιορίζεται περαιτέρω [103]. Συγκρίθηκαν τρεις RCT οπές κουμπιών έναντι σωληνώσεων σχοινιού [104–106]. Σε όλες αυτές τις μελέτες, εξ ορισμού, ο σωληνοειδής σωλήνας πραγματοποιήθηκε με αμβλείες βελόνες και η συγκριτική τεχνική σωληνώσεων με αιχμηρές βελόνες. Τέσσερα από τα πέντε RCT περιλάμβαναν μόνο κεντρικούς ασθενείς αιμοκάθαρσης [102-104, 106]. Μόνο ένας περιελάμβανε τόσο ασθενείς στο σπίτι όσο και στο κέντρο [105]. Τα μεγέθη των δειγμάτων ήταν γενικά μικρά, συμπεριλαμβανομένων μεταξύ 56 και 140 συμμετεχόντων.

Επιβίωση ασθενούς

Ένα RCT ανέφερε οκτώ και πέντε θανάτους, αντίστοιχα, στις ομάδες που χρησιμοποίησαν οπές κουμπιών και άλλες τεχνικές σωληνώσεων μετά από 1 έτος (MD 7%, χωρίς στατιστικές δοκιμές) [102]. Το δεύτερο RCT αξιολόγησε 140 κεντρικούς ασθενείς αιμοκάθαρσης για περίοδο 8 εβδομάδων, οι οποίοι ανέφεραν έναν θάνατο σε κάθε ομάδα [106]. Η 12μηνη μελέτη παρακολούθησης ανέφερε επίσης παρόμοιο αριθμό θανάτων και στις δύο ομάδες [107]. Τέλος, δύο RCT είχαν επίσης παρόμοιους αριθμούς συμβάντων και στις δύο ομάδες στους 6 μήνες [104, 105].

Επιβίωση αγγειακής πρόσβασης

Μετά από 1 έτος παρακολούθησης, ένα RCT δεν είχε αποτυχίες συριγγίου AV στην ομάδα κουμπιών. Στην ομάδα που χρησιμοποιεί άλλες τεχνικές σωληνώσεως, ο διάμεσος χρόνος διακύμανσης Interquartile (IQR) έως την αποτυχία συριγγίου ήταν 268 ημέρες (IQR 143-292) [102]. Σε ένα άλλο RCT, η μέση επιβίωση πρόσβασης ήταν παρόμοια και για τις δύο ομάδες (∼17 μήνες) [107].

Πρωτογενής μη υποβοηθούμενη βατότητα και δευτερογενής βατότητα

Σε ένα RCT, τόσο η πρωτογενής μη υποβοηθούμενη όσο και η δευτερεύουσα ευκρίνεια ήταν ουσιαστικά καλύτερα στην ομάδα κουμπιών από ό, τι στην ομάδα συνηθισμένης πρακτικής (73% έναντι 48%, χωρίς στατιστική δοκιμή, 100% έναντι 86%, Ρ = 0,005) [102]. Ωστόσο, ένα δεύτερο RCT ανέφερε ότι δεν υπήρχε διαφορά στην πρωτοβάθμια και δευτερεύουσα αίσθηση χωρίς βοήθεια για την τρύπα κουμπιού έναντι μιας άλλης τεχνικής [107].

Θρόμβωση

Ένα RCT δεν βρήκε καμία διαφορά στη θρόμβωση και το ποσοστό συμβάντων ήταν γενικά χαμηλό [107]. Ένα δεύτερο RCT παρατήρησε έξι περιπτώσεις θρόμβωσης με τη συνήθη πρακτική σε σχέση με καμία με την τρύπα [102]. Ένα τρίτο RCT διαπίστωσε μία θρόμβωση συριγγίου και στις δύο ομάδες [104].

Ποιότητα ζωής

Μόνο ένα RCT μέτρησε την ποιότητα ζωής. Τυχαιοποίησαν 70 ενήλικες από πολλαπλές ενδοκεντρικές και οικιακές μονάδες εκπαίδευσης, είτε σε οπές κουμπιών είτε σε σχοινί. Μετά από 6 μήνες, δεν βρήκαν καμία διαφορά σε κανένα από τα μέτρα μεταξύ των ομάδων [105].

Πόνος κατά τη παρακέντηση

Σε μια συστηματική ανασκόπηση που περιλάμβανε επίσης μη τυχαιοποιημένες μελέτες, η τρύπα συσχετίστηκε με μειωμένο πόνο στη βελόνα σε μελέτες παρατήρησης [τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) −0,76 (95% CI −1,38 έως −20,15 Τυπική απόκλιση (SD))] αλλά όχι μεταξύ RCTs [τρία RCTs; SMD 0,34 (95% CI −0,76-1,43)] [100]. Και οι πέντε περιελάμβαναν RCT που αξιολογήθηκαν για τον πόνο που ανέφερε ο ασθενής. Κανένα από αυτά δεν ήταν τυφλό, λόγω της φύσης της παρέμβασης και όλες οι μελέτες είχαν υψηλό κίνδυνο ανίχνευσης. Ένα RCT βρήκε παρόμοιες βαθμολογίες πόνου για κουρτίνα κουρτίνας και σχοινί σε μια περίοδο 8 εβδομάδων (μέση βαθμολογία 1,5 έναντι 1,2; P = 0,57), αλλά υπήρχαν κάποια στοιχεία που υποδηλώνουν ότι περισσότεροι άνθρωποι στην ομάδα κουμπιών που παρουσίασαν σοβαρό πόνο (βαθμολογία πόνου > 3) (28,6% έναντι 15,7%, P = 0,07) [106]. Σημειωτέον, οι ερευνητές όρισαν μόνο τη σκάλα με σχοινιά ως την τεχνική σωληνώσεων της ομάδας ελέγχου στον τίτλο του χαρτιού. λείπουν λεπτομερείς πληροφορίες από τις μεθόδους. Όλοι οι συμμετέχοντες σε αυτήν τη μελέτη χρησιμοποίησαν ένα τοπικό πήκτωμα λιδοκαΐνης 5%. Μπορεί να υποστηριχθεί ότι η συνήθης χρήση της λιδοκαΐνης μείωσε τις βαθμολογίες πόνου, εξηγώντας πιθανώς γιατί δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των τεχνικών σωληνώσεων. Στο δεύτερο RCT, 8 από τους 10 ασθενείς ανέφεραν ότι η τρύπα των κουμπιών ήταν λιγότερο επώδυνη από την προηγούμενη τεχνική σωληνώσεων [103]. Τα υπόλοιπα ανέφεραν παρόμοια επίπεδα πόνου. Αν και τυχαιοποιήθηκε, η δοκιμή δεν συνέκρινε τα επίπεδα πόνου άμεσα και δεν παρείχε τις βαθμολογίες πόνου που μετρήθηκαν στην ομάδα ελέγχου. Κάποιος μπορεί επίσης να αναρωτηθεί εάν το χρονικό πλαίσιο της αξιολόγησης πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 1 εβδομάδα. Το τρίτο RCT ανέφερε μια μέση βαθμολογία πόνου 3/10 πριν και 2,5 / 10 μετά από 6 μήνες για τους ασθενείς που είχαν σωληναριστεί χρησιμοποιώντας την τεχνική κουμπιών. Η ομάδα με σχοινί ανέφερε βαθμολογία πόνου 1/10 και στα δύο χρονικά σημεία [104]. Δεν δόθηκε στατιστική ανάλυση. Επιτράπηκε η χρήση τοπικών αναισθητικών και θα μπορούσε να έχει επηρεάσει τις βαθμολογίες πόνου. Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν με την τεχνική της κουρτίνας χρησιμοποιούσαν τοπικά αναισθητικά λιγότερο συχνά. Το τέταρτο RCT διαπίστωσε ότι οι άνθρωποι που χρησιμοποίησαν την τεχνική των κουμπιών ανέφεραν παρόμοιες βαθμολογίες πόνου σε σύγκριση με τους ελέγχους μετά από 1 έτος [102]. Η χρήση τοπικών αναισθητικών ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Και τέλος, ένα πέμπτο RCT δεν βρήκε καμία σημαντική διαφορά στις βαθμολογίες πόνου μεταξύ της τεχνικής της κουρτίνας και της σχοινιάς στη γραμμή βάσης ή στην τελική παρακολούθηση [105] Λιγότερα άτομα στην ομάδα κουμπιών χρησιμοποίησαν ξυλοκαΐνη (44% έναντι 76,7%, P = 0,01). Ωστόσο, πέντε ασθενείς που χρησιμοποίησαν την τεχνική των κουμπιών ανέφεραν πόνο στο σημείο κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (P = 0,01).

Λοιμώξεις

Μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε δεδομένα από τέσσερις RCTs έδειξε ότι ο σωληνισμός των κουμπιών συνδέεται με μια τριπλάσια αύξηση του μολυσματικού κινδύνου με άλλες τεχνικές σωληνώσεων [τέσσερις RCTs. RR 3,34 (95% CI 0,91-12,20)] [101]. Τα ποσοστά συμβάντων διέφεραν σημαντικά και οι CI πέρασαν το όριο χωρίς αποτέλεσμα [101]. Το πρώτο RCT ανέφερε μία μόλυνση - που ορίστηκε ως ερύθημα, ερυθρότητα, πρήξιμο, ευαισθησία, εξιδρώματα ή πύον - σε 37 ασθενείς στην ομάδα κουμπιών σε σύγκριση με κανέναν στην ομάδα ελέγχου κατά τη διάρκεια 3 μηνών παρακολούθησης [103]. Οι ερευνητές δεν καθόρισαν την τεχνική διασωλήνωσης που χρησιμοποιήθηκε στην ομάδα ελέγχου. Ένα δεύτερο RCT ανέφερε μία μόλυνση σε 28 ασθενείς στην ομάδα των κουμπιών κατά τη διάρκεια μιας περιόδου παρακολούθησης 6 μηνών [104]. Δεν υπήρχαν λοιμώξεις στην ομάδα των σχοινιών. Αντίθετα, ένα τρίτο RCT ανέφερε δύο περιπτώσεις βακτηριαιμίας στην ομάδα ελέγχου έναντι κανένας στην ομάδα κουμπιών κατά τη διάρκεια ενός έτους παρακολούθησης. Υπήρχαν, ωστόσο, δύο περιπτώσεις τοπικής λοίμωξης στην ομάδα κουμπιών και καμία στην ομάδα ελέγχου [102]. Μια τέταρτη μελέτη τεκμηρίωσε την τοπική λοίμωξη δύο φορές συχνότερα σε εκείνους που χρησιμοποιούν κουμπότρυπα έναντι άλλων τεχνικών κατά τη διάρκεια μιας περιόδου παρατήρησης 8 εβδομάδων (P <0,01) [106]. Η βακτηριαιμία Staphylococcus aureus παρατηρήθηκε μία φορά στην ομάδα των κουμπιών και όχι στην ομάδα ελέγχου. Μια έκθεση παρακολούθησης 18 μηνών περιέγραψε 12 ασθενείς που χρησιμοποιούν τρύπα κουμπιών που εμφάνισαν λοίμωξη σε σχέση με κανέναν με τυπική φροντίδα (P <0,001) [107]. Τρεις από αυτές τις λοιμώξεις ήταν τοπικές λοιμώξεις και εννέα ήταν S. aureus βακτηριαιμία. Ο μέσος χρόνος για την πρώτη μόλυνση ήταν ∼11 μήνες. Ένα πέμπτο RCT ανέφερε τέσσερις λοιμώξεις σε 34 ασθενείς στην ομάδα κουμπιών και μία μόλυνση σε 35 ασθενείς στην ομάδα σχοινιού κατά τη διάρκεια μιας περιόδου παρατήρησης 6 μηνών (P = 0,11) [105]. Ωστόσο, ο ασθενής με τη λοίμωξη στην ομάδα της σκάλας σχοινιού είχε σωληνώσει χρησιμοποιώντας μια τεχνική κουμπιών κατά τη στιγμή της μόλυνσης.

Αιμορραγία από σημεία παρακέντησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης

Ένα RCT ανέφερε σοβαρή αιμορραγία (που χρειάζεται στυπτικό) στο σημείο παρακέντησης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης στο 2,7% των ατόμων που χρησιμοποιούν κουμπότρυπα έναντι 4,6% χρησιμοποιώντας άλλη τεχνική σωληνώσεων. Ένα επιπλέον 11% των ατόμων που χρησιμοποιούν κουμπότρυπα εμφάνισαν ήπια αιμορραγία, σε σύγκριση με κανένα στην ομάδα ελέγχου [103]. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι δεν προσδιορίστηκε καμία στατιστική ανάλυση και η τεχνική σωληνώσεων στην ομάδα ελέγχου. Το δεύτερο RCT ανέφερε 11 επεισόδια αιμορραγίας σε δύο ασθενείς κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης στην ομάδα κουμπιών σε σύγκριση με 17 επεισόδια στην ομάδα ελέγχου. Δεν αναφέρθηκε ο αριθμός των ασθενών που επηρεάστηκαν στην ομάδα ελέγχου [104]

Αιμόσταση μετά την αφαίρεση των βελονών

Ο χρόνος μέχρι την αιμόσταση ήταν <5 λεπτά στο 54% των ασθενών που χρησιμοποίησαν κουμπότρυπα σε σύγκριση με το 28% για εκείνους που χρησιμοποιούν την απροσδιόριστη τεχνική ελέγχου [103]. Οι τέσσερις άλλοι RCT περιλαμβάνονται στη συστηματική ανασκόπηση από τους Wong et al. [100] δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στους χρόνους αιμορραγίας μετά την αιμοκάθαρση [102, 104–106]

Αιματώματα

Ένα RCT ανέφερε 19 αιματώματα στην ομάδα κουμπιών (8 εκ των οποίων εμφανίστηκαν πριν από τη δημιουργία της οδού κουμπιών, 7 ενώ δημιουργούσαν την οπή κουμπιών και 4 σε καθιερωμένες διαδρομές) σε σύγκριση με 27 αιματώματα στην ομάδα σχοινιού [104]. Το δεύτερο RCT διαπίστωσε λιγότερα αιματώματα με σωληνώσεις οπών (295/1000 συνεδρίες αιμοκάθαρσης με οπές κουμπιού έναντι 436/1000 συνεδρίες αιμοκάθαρσης με τυπική σωληνίσκο) (P = 0,03) [106]. Επίσης, ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών στην τυπική ομάδα είχαν τουλάχιστον ένα αιμάτωμα (36% έναντι 17%, Ρ = 0,01). Αντιθέτως, το τρίτο RCT ανέφερε τέσσερα αιματώματα σε 34 ασθενείς στην ομάδα κουμπιών και κανένα στην ομάδα συνήθους φροντίδας (P = 0,03) [105].

Σχηματισμός ανευρυσμάτων

Ένα RCT αξιολόγησε τη μέση αύξηση της μέγιστης διαμέτρου εγκάρσιου συριγγίου με βάση μετρήσεις από φωτογραφίες που ελήφθησαν κατά την έναρξη και μετά από 6 μήνες [104]. Συνολικά, στην ομάδα κουμπιών, τα συρίγγια AV δεν αυξήθηκαν σε μέγεθος. Στην ομάδα των σχοινιών, τα συρίγγια AV διευρύνθηκαν κατά 30% κατά μέσο όρο, που αντιστοιχεί σε απόλυτη αύξηση 5 mm Το δεύτερο RCT βρήκε νέα ανευρύσματα στο 4% των ασθενών που χρησιμοποιούν τεχνική σωληνώσεων με κουρτίνα και στο 17% των ατόμων που χρησιμοποιούν την τεχνική ελέγχου [102]. Οι αυξήσεις προϋπάρχοντος ανευρύσματος βρέθηκαν στο 23% των ασθενών στην ομάδα των κουμπιών και στο 67% στην ομάδα ελέγχου. Το ανεύρυσμα ορίστηκε ως οίδημα 0,5 cm ή αύξηση μεγέθους ≥0,5 cm. Τα ανευρύσματα αξιολογήθηκαν με βάση τις φωτογραφίες σε 3 μήνες. Καμία μελέτη δεν χρησιμοποίησε υπερηχογράφημα για την αξιολόγηση του σχηματισμού ανευρύσματος.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Η τεχνική που χρησιμοποιείται για τη διάσπαση ενός συριγγίου AV έχει αβέβαιες επιπτώσεις στον ασθενή και στην επιβίωση της πρόσβασης. Τα δεδομένα RCT είναι λιγοστά και αντιφατικά, καθιστώντας κάθε συμπεράσματα για κρίσιμα αποτελέσματα αρκετά προβληματικά. Παρομοίως, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα υψηλής βεβαιότητας για την ποιότητα ζωής που θα μπορούσαν να καθοδηγήσουν κατά τη λήψη αποφάσεων. Η υπόθεση ότι η τεχνική της οπής κουμπιών προκαλεί μικρότερο πόνο στο σωληνάριο δεν υποστηρίζεται από τα τρέχοντα RCT. Ωστόσο, η χρήση τοπικής αναλγητικής θεραπείας πιθανώς επηρέασε το βαθμό στον οποίο ο πόνος θα μπορούσε να μετρηθεί αντικειμενικά. Επιπλέον, η τεχνική σωληνώσεων που χρησιμοποιήθηκε σε ομάδες ελέγχου ήταν ακατάλληλη για τις περισσότερες μελέτες. Υπάρχουν ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι η τεχνική της κουρτίνας οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο τοπικών και συστημικών λοιμώξεων σε σύγκριση με τον σωληναριακό σωλήνα. Ωστόσο, η GDG θεώρησε ότι ο κίνδυνος μπορεί να τροποποιηθεί κάπως μέσω κατάλληλων αντισηπτικών μέτρων. Υπάρχουν επίσης στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας από δύο μελέτες που υποδηλώνουν ότι ο σωληνοειδής οπλισμός προκαλεί λιγότερο εκτεταμένο σχηματισμό ανευρύσματος, αν και τα ποσοστά ευρυχωρίας φαίνεται να είναι παρόμοια. Το GDG θεώρησε ότι η βάση τεκμηρίωσης RCT δεν επέτρεψε μια σαφή σύσταση υπέρ μιας συγκεκριμένης τεχνικής σωληνώσεων. Ελλείψει τέτοιων στοιχείων, θεώρησαν ότι οι συμβουλές τους θα πρέπει να περιλαμβάνουν μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης που να περιλαμβάνει> 7000 ασθενείς, υποδεικνύοντας την τεχνική περιοχής που σχετίζεται με την κακή επιβίωση συριγγίου AV από τις άλλες δύο τεχνικές [108]. Η ομάδα θεώρησε λογικό να υποστηρίζει τεχνικές σωληνώσεων με σκάλα και οπές με κουμπιά σύμφωνα με την εμπειρία του κέντρου, τα χαρακτηριστικά συριγγίου AV και τις προτιμήσεις των ασθενών. Συχνά, το μήκος του τμήματος σωληνώσεων συριγγίου θα υπαγορεύει εάν θα επιλέξει οπές κουμπιών ή σκάλα με σχοινί. Το GDG συμφώνησε επίσης ότι όλα τα κέντρα θα επωφεληθούν από τη διατήρηση ενός ελάχιστου επιπέδου εμπειρίας με τις διαφορετικές τεχνικές της ομάδας αγγειακής πρόσβασης. Από τα δεδομένα παρατήρησης, γίνεται εμφανές ότι υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα στο πώς εφαρμόζονται διαφορετικές τεχνικές στην κλινική πρακτική. Μια ενιαία ετικέτα (τρύπα κουμπιού, σκάλα με σχοινί, σωληνώσεις περιοχής) συχνά καλύπτει διαφορετικές πρακτικές, γεγονός που περιπλέκει την ερμηνεία των διαθέσιμων στοιχείων. Σε αυτή την προοπτική, η GDG συμβούλεψε να εφαρμόσει ένα πρόγραμμα βελτίωσης της ποιότητας, όπου τα αποτελέσματα της διασωλήνωσης καταγράφονται και αναλύονται σε τακτά χρονικά διαστήματα.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

CSN [109]

Για ενήλικες ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που λαμβάνουν εντατική κατ 'οίκον αιμοκάθαρση με συρίγγιο AV, προτείνουμε τη χρήση σωληνοειδούς εμβολιασμού μέσω σωληνώσεων με οπές εκτός εάν χρησιμοποιείται τοπική αντιμικροβιακή προφύλαξη. (2Δ) Για ενήλικες ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που χρησιμοποιούν σωληνίσκο για εντατική αιμοκάθαρση στο σπίτι, προτείνουμε τη χρήση αντιβακτηριακής κρέμας mupirocin για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης. (2Δ)

ESVS [34]

Σε ασθενείς με σύντομο τμήμα σωληνώσεων, η χρήση της τεχνικής κουμπιών πρέπει να εξεταστεί σε σχέση με άλλες τεχνικές. (IIIa-C)

KHA-CARI [110]

Σε σύγκριση με την τεχνική της σχοινιάς, η τεχνική της κουρτίνας συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής και συστημικής λοίμωξης και δεν πρέπει να εκτελείται συνήθως. (Αποδεικτικά επιπέδου II)

NKF-KDOQI [86]

Οι ασθενείς με πρόσβαση στο συρίγγιο θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για σωληνώσεις με οπές κουμπιών και για αυτο-εμβολιασμό, η προτιμώμενη τεχνική είναι η τρύπα.

GEMAV [35]

Προτείνουμε να χρησιμοποιηθεί η τεχνική της σχοινιάς-σκάλας ως μέθοδος σωληνώσεων ενός προσθετικού συριγγίου AV. Προτείνουμε να χρησιμοποιείται η τεχνική της σχοινιάς-σκάλας ως η προτιμώμενη μέθοδος σωληνώσεων φυσικών συριγγίων AV. Προτείνουμε να διατηρείται η τεχνική της κουρτίνας για τη στερέωση των συστροφικών ή βαθιών εγγενών συριγγίων AV και / ή εκείνων με εξαιρετικά μικρό φλεβικό μήκος.

UK Renal Association [92]

Προτείνουμε να χρησιμοποιούνται οι τεχνικές της σκάλας με σχοινί και της τρύπας για τον σωλήνα των συριγγίων AV και της σκάλας με σχοινιά για μοσχεύματα AV. (2Β)

Συνιστούμε να ξεκινήσει ο σωληνισμός του προσθετικού συριγγίου AV 2–4 εβδομάδες μετά την κατασκευή, εκτός από εκείνους της άμεσης εμβολιασμού.

Οι CSN, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Απαιτούνται μακροπρόθεσμα RCT για τη σύγκριση της κουρτίνας με άλλες τεχνικές σωληνώσεων σε ασθενείς με αιμοκάθαρση. Τέτοιες μελέτες πρέπει να μετρούν τον πόνο χρησιμοποιώντας επικυρωμένες μεθόδους [111]. να είστε επαρκώς ενεργοί για λοίμωξη, ευπάθεια και ποιότητα ζωής και να συμπεριλαμβάνετε λεπτομερή αναφορά επιπλοκών

Κεφάλαιο 10: Τύποι βελονών για τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις Συστάσεις 10.1 Προτείνεται να χρησιμοποιούνται είτε αιχμηρές βελόνες, είτε πλαστικές κάνουλες για την παρακέντηση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων σε ενήλικες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. (2C) 10.2 Συστήνουμε να χρησιμοποιούνται αμβλείες βελόνες μόνο για την παρακέντηση τύπου «κουμπότρυπας» των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων σε ενήλικες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. (1D)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Καμία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Οι αιχμηρές χαλύβδινες βελόνες χρησιμοποιούνται συνήθως για τη σωληνοποίηση μοσχευμάτων AV με τεχνική με σκάλα. Αντίθετα, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι για τον έλεγχο των συριγγίων AV. Εκτός από τις διαφορές στη θέση και την κατεύθυνση της εισαγωγής της βελόνας και τις διαφορές στην τεχνική σωληνώσεων, το σχήμα της βελόνας (αιχμηρή ή αμβλύ, με ή χωρίς πλευρικές ή οπίσθιες οπές) και το υλικό του αγωγού (χαλύβδινη βελόνα ή πλαστική κάνουλα) μπορεί να επηρεάσει το AV πρόσβαση στη μακροζωία. Οι περισσότερες μονάδες χρησιμοποιούν αιχμηρές ή θαμπές χαλύβδινες βελόνες, οι οποίες παραμένουν επί τόπου κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης, παρέχοντας έναν αγωγό για τη ροή του αίματος σε κάθε θεραπεία. Μια αιχμηρή λοξοτμημένη βελόνα μπορεί να προκαλέσει τραύμα στο αγγείο εάν εισαχθεί ή τοποθετηθεί λανθασμένα. Μπορεί ακόμη και να διατρήσει το συρίγγιο AV σε περίπτωση που ο ασθενής κινείται ακούσια. Σε ορισμένες μονάδες αιμοκάθαρσης, ένας συνθετικός σωληνίσκος εισάγεται μαζί με έναν αιχμηρό χάλυβα εισαγωγέα που αποσύρεται μόλις ο σωληνίσκος κάθεται μέσα στο δοχείο. Ο σωληνίσκος στη συνέχεια χρησιμοποιείται ως αγωγός κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης. Υπάρχουν και άλλα συστήματα βελόνων που βασίζονται σε συνθετικά υλικά. Θεωρητικά αυτά τα συνθετικά συστήματα βελόνας θα πρέπει να έχουν ως αποτέλεσμα λιγότερους τραυματισμούς φυσικού συριγγίου, αλλά τα οφέλη και οι βλάβες αυτών των εναλλακτικών συστημάτων απαιτούν αξιολόγηση.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Προσδιορίστηκαν τρία RCT που αξιολογούσαν διαφορετικά σχέδια βελόνων. Μία μελέτη, που δημοσιεύθηκε μόνο ως αφηρημένη, συνέκρινε κοφτερές χαλύβδινες βελόνες μεγάλου μεγέθους (αναφέρονται στη μελέτη ως τυπικές βελόνες) έναντι της βελόνας από αιχμηρές χαλύβδινες βελόνες Nipro SafeTouch (αναφέρεται ως βελόνες ασφαλείας) [112]. Το δεύτερο RCT συνέκρινε αιχμηρές και αμβλείες χαλύβδινες βελόνες αιμοκάθαρσης χρησιμοποιώντας μια τεχνική σωληνώσεων με κουμπότρυπα. Η τρίτη μελέτη συνέκρινε πλαστικούς σωληνίσκους με αιχμηρές βελόνες χρησιμοποιώντας την τεχνική της σκάλας με σχοινιά [114]. Και οι τρεις RCT διεξήχθησαν σε ένα μόνο κέντρο και ανέφεραν αποτελέσματα μετά από 1 και 6 μήνες έως 1 έτος. Τα μεγέθη των δειγμάτων ήταν γενικά μικρά, συμπεριλαμβανομένων 33-39 συμμετεχόντων. Όλα τα περιλαμβανόμενα RCT ανέφεραν τα αποτελέσματα που θεωρήθηκαν σχετικά με αυτήν την οδηγία: δυσκολία ή επιπλοκές του σωλήνα, πόνος στη βελόνα, λοίμωξη, αιμορραγία κατά τη διάρκεια ή μετά την αιμοκάθαρση, ανάγκη για παρεμβάσεις και προτίμηση των ασθενών. Οι ορισμοί και τα αποτελέσματα των αποτελεσμάτων ποικίλλουν. Δύο μελέτες περιελάμβαναν διαδεδομένους ασθενείς αιμοκάθαρσης [112, 113] και μία μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με επεισόδια [114]. Ένα RCT αξιολόγησε ένα σύνθετο πρωταρχικό αποτέλεσμα των «οξέων επιπλοκών που σχετίζονται με την πρόσβαση», συμπεριλαμβανομένων τραυματισμών από βελόνες, «χτυπήματα» συριγγίων (δεν ορίζονται διαφορετικά) και αποσύνδεσης της βελόνας [112]. 39 συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε τυπικές βελόνες ή βελόνες ασφαλείας. Δεν εμφανίστηκαν τραυματισμοί στη βελόνα και στις δύο ομάδες. Στην τυπική ομάδα βελόνων, 24 διηθήσεις - που δεν ορίζονται διαφορετικά - εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια του σωληναρίου και της αιμοκάθαρσης, ενώ 15 διείσδυση σημειώθηκαν στην ομάδα βελόνων ασφαλείας. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, το αποτέλεσμα δεν ήταν στατιστικά σημαντικό, αλλά δεν δόθηκε ανάλυση. Ένα δεύτερο RCT ανέφερε δεδομένα μετά από 1 μήνα σε 35 συμμετέχοντες και 335 συνεδρίες αιμοκάθαρσης [113]. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε κάθε συνεδρία για να έχουν το συρίγγιο AV τους χρησιμοποιώντας μια τεχνική κουμπιών με αμβλύ βελόνα ή αιχμηρή βελόνα. Αποτέλεσμα σημαντική μεταφορά μεταξύ των παρεμβάσεων που έκανε το συμπέρασμα ιδιαίτερα προκλητικό. Συνολικά, μεταξύ 169 σωληνώσεων συριγγίου AV τυχαιοποιημένων σε αμβλείες βελόνες, 12 τελικώς σωληνώθηκαν με αιχμηρή βελόνα λόγω αποτυχημένης σωληνώσεως. Από τα 166 συρίγγια AV τυχαιοποιημένα σε αιχμηρές βελόνες, τέσσερα τελικά σωληνώθηκαν με μια αμβλύ βελόνα, επειδή ο ασθενής αρνήθηκε τον εμβολιασμό με αιχμηρή βελόνα ή εμφάνισε πόνο κατά τη διάρκεια του εμβολιασμού. Συνολικά, η διαφορά στην αποτυχημένη σωλήνωση δεν ήταν στατιστικά σημαντική για την κατάντη βελόνα. Για την ανοδική βελόνα, μια αμβλύ βελόνα είχε ως αποτέλεσμα την αποτυχία του σωλήνα συχνότερα από μια αιχμηρή (6% έναντι 0%, P = 0,001). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον πόνο στη βελόνα, στο χρόνο αιμορραγίας ή στο ποσοστό μόλυνσης μεταξύ των δύο ομάδων θεραπείας [113]. Μια τρίτη μελέτη τυχαιοποίησε 33 συμμετέχοντες για να έχουν σωληνωτό συρίγγιο AV είτε με πλαστικούς σωληνίσκους είτε με αιχμηρές βελόνες [114]. Οι επιδράσεις στον αριθμό των ατόμων που έχουν υποβληθεί σε μια διαδικασία για στένωση, θρόμβωση ή σχηματισμό ανευρύσματος ήταν αβέβαιες λόγω των μεγάλων CI και της ανισορροπίας στα βασικά ποσοστά συμβάντων. Με πλαστικούς σωληνίσκους, φάνηκε να υπάρχουν 50% λιγότεροι ασθενείς που βιώνουν επιπλοκές, που ορίζονται ως διήθηση είτε κατά τη διάρκεια του σωληναρίου είτε από την ίδια την αιμοκάθαρση [RR 0,53 (95% CI 0,29-0,97)]. Και πάλι, ωστόσο, η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω των περιορισμών στο μέγεθος του δείγματος.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Ο τύπος της βελόνας που χρησιμοποιείται για την εμβολιασμό ενός συριγγίου AV έχει πολύ αβέβαιες επιπτώσεις στον ασθενή και στην επιβίωση της πρόσβασης. Τα δεδομένα RCT είναι λιγοστά, καθιστώντας κάθε συμπεράσματα για κρίσιμα αποτελέσματα αρκετά προβληματικά. Παρομοίως, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα υψηλής βεβαιότητας για την ποιότητα ζωής που θα μπορούσαν να καθοδηγήσουν κατά τη λήψη αποφάσεων. Φαίνεται ότι οι αιχμηρές χαλύβδινες βελόνες οδηγούν λιγότερο συχνά σε αποτυχημένο σωλήνα από τις αμβλείς. Επιπλέον, το φερόμενο πλεονέκτημα του λιγότερου πόνου στο σωληνάριο με αμβλείες χαλύβδινες βελόνες στο σωληνοειδές σωλήνα δεν υποστηρίζεται από τα τρέχοντα δεδομένα RCT. Δυστυχώς, αυτά τα δεδομένα είναι αραιά. Μόνο μία πολύ μικρή δοκιμασμένη αιχμηρή βελόνα σε συριγγισμένα συρίγγια AV χρησιμοποιώντας την τεχνική κουμπιών, και η τεχνική κουμπιών περιγράφηκε αρχικά χρησιμοποιώντας αμβλείες βελόνες - με σκοπό να μην τραυματιστεί ο σωλήνας σωλήνωσης [113]. Υπάρχει μόνο ένα μικρό RCT που αξιολογεί την πρόταση ότι συνθετικά υλικά που χρησιμοποιούνται για σωληνώσεις έχουν ως αποτέλεσμα μικρότερη ζημιά στο δοχείο συριγγίου AV. Και πάλι, ωστόσο, οι περιορισμοί μεγέθους δείγματος εμποδίζουν την προτίμηση ενός υλικού έναντι ενός άλλου [114].

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

CSN, ESVS, GEMAV, KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI and NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

324 / 5000 Αποτελέσματα μετάφρασης Πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες δοκιμές με επαρκή ισχύ, αξιολογώντας τα οφέλη και τις βλάβες των αιχμηρών χαλύβδινων βελόνων σε σχέση με άλλα συστήματα βελόνων που χρησιμοποιούν τυποποιημένα αποτελέσματα, θα ήταν ενημερωτικά. Οι τρέχουσες διαθέσιμες αναφορές δεν επιλύουν την αβεβαιότητα σχετικά με τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις και δεν περιγράφουν πλήρως τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Κεφάλαιο 11: Χρόνος παρέμβασης σε θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Συστάσεις 11.1 Προτείνουμε να γίνεται προσπάθεια διάνοιξης μίας θρομβωμένης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες το συντομότερο δυνατόν, υπό βέλτιστες συνθήκες και πριν από την επόμενη συνεδρία αιμοκάθαρσης. (2D) 11.2 Προτείνουμε να γίνεται προσπάθεια διάνοιξης μίας θρομβωμένης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης σε ενήλικες, ακόμη και αν υπήρξε καθυστέρηση ημερών έως εβδομάδων. (2D)

Συμβουλές για την κλινική πράξη

• Καμία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Η θρόμβωση του συριγγίου AV εμφανίζεται πολύ συχνά (μία ανά άτομο κάθε ≥ τέσσερα χρόνια) και είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες αποτυχίας πρόσβασης (Helthuis et al., Που υποβλήθηκε για δημοσίευση). Η θρόμβωση προκαλεί φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος και δομικό τραυματισμό στο αγγειακό ενδοθήλιο. Με την υπόθεση ότι όσο περισσότερο υπάρχει θρόμβος αίματος, τόσο μεγαλύτερη ζημιά προκαλεί, πολλοί θεωρούν μια απόπειρα να κηρυχθεί το συρίγγιο AV μια διαδικασία έκτακτης ανάγκης να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Ωστόσο, μια τέτοια στρατηγική αναπόφευκτα δημιουργεί υλικοτεχνικές προκλήσεις και μπορεί κατά λάθος να οδηγήσει σε χειρότερα αποτελέσματα, εάν οι λιγότερο έμπειροι χειριστές πρέπει να παρέμβουν σε μη βέλτιστες συνθήκες κατά τις ώρες εκτός γραφείου. Η κατανόηση των αντισταθμίσεων είναι το κλειδί στη λήψη αποφάσεων. Στη θρόμβωση μοσχεύματος AV, ο θρόμβος αίματος είναι σχετικά αδρανής. Παρόλο που είναι ευρέως αποδεκτό ότι πρέπει να γίνει έγκαιρη προσπάθεια αποκωδικοποίησης του μοσχεύματος AV για την αποφυγή κεντρικών φλεβικών καθετήρων, η θρόμβωση γενικά δεν θεωρείται έκτακτη ανάγκη. Επομένως, αυτό το κεφάλαιο καλύπτει μόνο τη θρόμβωση συριγγίου AV [115].

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Δεν υπήρχαν RCT που να συγκρίνουν τα οφέλη και τις βλάβες παλαιότερων και μεταγενέστερων παρεμβάσεων για την αποτύπωση ενός θρομβωμένου συριγγίου AV. Υπήρξαν τέσσερις αναδρομικές αναλύσεις που αξιολογούσαν την επίδραση του χρόνου στην παρέμβαση στην έκβαση του συριγγίου AV [116–119]. Όλα ήταν εγγενώς σε πολύ υψηλό κίνδυνο προκατάληψης λόγω επιλογής, τριβής και αποτυχίας να φτάσουν στο βέλτιστο μέγεθος πληροφοριών. Τα αποτελέσματα του συριγγίου AV αναφέρθηκαν ως επί το πλείστον όσον αφορά την τεχνική επιτυχία και τα δεδομένα σχετικά με την πρωτοβάθμια ή δευτερογενή απουσία ήταν σε μεγάλο βαθμό απουσία. Μια πρώτη, ένθετη μελέτη ελέγχου περιπτώσεων που περιελάμβανε 188 συρίγγια AV έδειξε ότι η χειρουργική θρομβεκτομή εντός 24 ωρών από τη διάγνωση της θρόμβωσης του συριγγίου AV είχε ως αποτέλεσμα 50% τεχνική επιτυχία [116]. Εάν αναβληθεί οποιαδήποτε στιγμή κατά την πρώτη εβδομάδα, τότε μόνο το 20% των διαδικασιών θρομβεκτομής παρέμεινε επιτυχής. Μετά από αυτό, η πιθανότητα επιτυχίας μειώθηκε στο 10%. Οι ερευνητές παρείχαν αδιαίρετα δεδομένα σύγκρισης και δεν έγινε καμία προσπάθεια να προσαρμοστούν παράγοντες που επηρεάζουν τις κλινικές αποφάσεις. Μια δεύτερη, αναδρομική ανάλυση περιελάμβανε 59 άτομα με θρόμβωση του συριγγίου AV που είχαν όλοι παραπεμφθεί σε αγγειακή χειρουργική όσο το δυνατόν γρηγορότερα [117]. Η χειρουργική θρομβεκτομή με διαδερμική διαφυσική αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση στεντ είχε ως αποτέλεσμα τεχνικά επιτυχημένη απομόνωση του συριγγίου AV στο 84% των συμμετεχόντων που έλαβαν θεραπεία εντός 6 ωρών από τη διάγνωση. Σε εκείνους που υποβλήθηκαν σε θεραπεία μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, η διαδικασία ήταν επιτυχής στο 74% [RR 1,14 (95% CI 0,87-1,49)]. Και πάλι, η σύγκριση ήταν αμετάβλητη με δεδομένα μη προσαρμοσμένα για πιθανές συγχύσεις μεταβλητές και CIs πολύ ευρεία. Σε μια τρίτη μελέτη, οι ερευνητές εξέτασαν εκ των υστέρων και τα 60 επεισόδια αποτυχίας αγγειακής πρόσβασης εντός ενός τριετούς χρονικού πλαισίου [118]. Περισσότεροι από τους μισούς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με θρομβόλυση, περίπου το ένα τρίτο με συνδυασμό θρομβόλυσης και αγγειοπλαστικής και το ένα δέκατο με αγγειοπλαστική μόνο. Κατά τη σύγκριση των παρεμβάσεων που πραγματοποιήθηκαν εντός 48 ωρών από τη διάγνωση έναντι εκείνων που πραγματοποιήθηκαν μετά από 48 ώρες, διαπίστωσαν ότι οι πιθανότητες αποτυχίας παρέμβασης ήταν περίπου οι μισές στην ομάδα με καθυστέρηση 2 ημερών έναντι της ομάδας στην οποία η παρέμβαση είχε πραγματοποιηθεί εντός 2 ημερών [Ή 0,55 (95% CI 0,31-0,99)]. Αυτό αντιστοιχούσε σε περίπου 32% σχετικές χαμηλότερες πιθανότητες αποτυχίας πρόσβασης σε 3 μήνες [OR 0,68 (95% CI 0,36-1,27)]. Η μελέτη περιελάμβανε τόσο συρίγγια AV όσο και μοσχεύματα. Παρόλο που η ανάλυση προσπάθησε να προσαρμοστεί για πιθανές συγχύσεις, δεν ήταν διαθέσιμα τεστ αλληλεπίδρασης ή δεδομένα υποομάδων. Τέλος, μια ομάδα ερευνητών ανέφερε αναδρομικά την εμπειρία τους με τη στρεπτοκινάση που εγχύθηκε ενδοαγγειακά στη θέση της θρόμβωσης [119]. Από τους 19 συμμετέχοντες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία εντός 4 ημερών από τη διάγνωση, η διαδικασία ήταν επιτυχής σε 16 (84%). Για τις οκτώ θεραπείες μετά, η θρομβόλυση ήταν επιτυχής σε τρία (38%) [RR 2,25 (95% CI 0,90–5,61)]. Το μέγεθος του δείγματος ήταν μικρό, οι αποκοπές επιλέχθηκαν αυθαίρετα και οι αναλύσεις είναι αμετάβλητες.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Η αποτυχία πρόσβασης AV είναι μια συνηθισμένη και σοβαρή επιπλοκή που οδηγεί σε αυξημένη προσωρινή χρήση καθετήρα, δημιουργία πρόσβασης σε πολλές τοποθεσίες και, μετά από πολλά χρόνια, πολλαπλών αποτυχιών πρόσβασης, σε καταστροφική αδυναμία παροχής αιμοκάθαρσης σε ορισμένες περιπτώσεις. Η θρόμβωση είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες αποτυχίας πρόσβασης και η επιτυχής αποκωδικοποίηση μπορεί να σώσει την πρόσβαση από μόνιμη αποτυχία. Διαισθητικά, θα πίστευε ότι όσο νωρίτερα γίνεται η επέμβαση (χειρουργική ή ακτινολογική), τόσο πιο πιθανό θα έχει ως αποτέλεσμα την επιτυχή διάσωση πρόσβασης, καθώς η καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει μόνο σε οργάνωση θρόμβων, ανάκληση και ίνωση. Πράγματι, για αυτόν τον λόγο, πολλοί θεώρησαν ότι η θρόμβωση πρόσβασης στην AV είναι επείγουσα ανάγκη, απαιτώντας άμεση παρέμβαση. Ωστόσο, τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση είναι πολύ αραιή. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί τυχαιοποιημένες δοκιμές που να αξιολογούν την επίδραση της αύξησης του χρόνου παρέμβασης (εντός εύλογου χρονικού διαστήματος) στο αποτέλεσμα πρόσβασης και τα δεδομένα παρατήρησης είναι περιορισμένα και διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν βιολογικοί λόγοι για την αμφισβήτηση του υφιστάμενου παραδείγματος. Δεδομένου ότι η οξεία θρόμβωση σχετίζεται με φλεγμονή στα τοιχώματα των αγγείων και με ενδοθηλιακό τραυματισμό, και τέτοια πρώιμη ενεργή φλεγμονή μπορεί να είναι από μόνη της προθρομβωτική, είναι βιολογικά εύλογο ότι κάποια καθυστέρηση στην παρέμβαση μπορεί στην πραγματικότητα να αποφύγει την ταχεία επανάληψη της θρόμβωσης μετά την παρέμβαση. Επίσης, μια σύσταση που ευνοεί το συντομότερο δυνατό παράθυρο παρέμβασης μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην παροχή υπηρεσιών και στους πόρους υγειονομικής περίθαλψης. Μία από τις περιλαμβανόμενες μελέτες αξιολόγησε τα αίτια για καθυστέρηση στην παρέμβαση - η πλειονότητα οφείλεται στην έλλειψη διαθεσιμότητας μονάδας διαθεσιμότητας ακτινολογίας [120]. Μια δήλωση υπέρ της ταχείας επέμβασης θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει κατά λάθος σε χειρότερα αποτελέσματα, εάν οι λιγότερο έμπειροι χειριστές πρέπει να παρέμβουν σε υποβέλτιστες συνθήκες κατά τις ώρες εκτός γραφείου. Τέλος, οι περισσότερες περιπτώσεις θρόμβωσης πρόσβασης σχετίζονται με στένωση εκροής, η οποία μπορεί να μην επιδέχεται χειρουργική θεραπεία. Θα πρέπει να πραγματοποιείται επαρκής απεικόνιση της εισροής και της εκροής και η θρομβεκτομή και η στένωση να αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα [120–123]. Ελλείψει σαφούς κατανόησης των αντισταθμίσεων προς το παρόν, φαίνεται λογικό ότι ο χρόνος της παρέμβασης καθορίζεται από διαφορετικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του επείγοντος για μια λειτουργική πρόσβαση αιμοκάθαρσης και τη διαθεσιμότητα βέλτιστων συνθηκών εφοδιαστικής για την καλύτερη δυνατή απόδοση. παρέμβαση. Ενώ φαίνεται να υπάρχουν λίγα δεδομένα που να υποστηρίζουν έναν στόχο για τον μέγιστο χρόνο παρέμβασης, τα υπάρχοντα δεδομένα υποστηρίζουν την παρέμβαση, ανεξάρτητα από τη χρονική καθυστέρηση. Ακόμα και μετά από 2 ημέρες, το 70% των διαδικασιών εξακολουθούν να είναι τεχνικά επιτυχημένες (που αντιστοιχούν σε 3μηνη πρωτοβάθμια ευρεσιτεχνία στο 63%) και έως και 1 εβδομάδα, ακόμα ένα στα πέντε μπορεί τεχνικά να σωθεί [116, 118]. Αυτό προκαλεί την ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι η καθυστερημένη παρέμβαση είναι πιθανό να είναι μάταιη. Οι σύγχρονες μηχανικές συσκευές θρομβεκτομής θα μπορούσαν να είναι ακόμη πιο αποτελεσματικές στην αποκατάσταση της αδυναμίας αρκετές ημέρες μετά το θρομβωτικό συμβάν [124, 125].

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

ESVS [34]

Συνιστούμε ότι για τη διάσωση αγγειακής πρόσβασης μετά την πρώιμη θρόμβωση, η θρομβεκτομή και η αναθεώρηση θα πρέπει να πραγματοποιούνται το συντομότερο δυνατόν. (IC)

NKF-KDOQI [86]

Η θρομβεκτομή ενός συριγγίου θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά την ανίχνευση της θρόμβωσης, αλλά μπορεί να είναι επιτυχής ακόμη και μετά από αρκετές ημέρες. (Β)

GEMAV [35]

Συνιστούμε να δοθεί προτεραιότητα στην προσπάθεια αποκατάστασης της αδυναμίας των πιθανώς ανακτήσιμων θρομβωμένων συριγγίων AV, κατά προτίμηση εντός των πρώτων 48 ωρών. Σε όλες τις περιπτώσεις, προτεραιότητα πρέπει να είναι η διάσωση του συριγγίου AV και η αποφυγή της τοποθέτησης του κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

UK Renal Association [92]

Συνιστούμε σε κάθε κέντρο να διαθέτει εγκαταστάσεις χειρουργικής και ακτινολογικής παρέμβασης για έγκαιρη και έγκαιρη θεραπεία της στένωσης του συριγγίου AV / μοσχεύματος. πρέπει να αναπτυχθεί μια τοπική τυπική πολιτική. (1Β)

Οι CSN, KDIGO, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

416 / 5000 Αποτελέσματα μετάφρασης Μια κατάλληλη προοπτική δοκιμαστική παρατήρηση που στοχεύει στην αξιολόγηση τυποποιημένων μέτρων έκβασης σύμφωνα με την αύξηση του χρόνου έως την παρέμβαση που αναλύεται ως συνεχής μεταβλητή θα μπορούσε να είναι κατατοπιστική για την απάντηση αυτής της ερώτησης. Μια ολοκληρωμένη υγεία-οικονομική αξιολόγηση θα απαιτηθεί για να εκτιμηθεί η επιθυμία εφαρμογής της αλλαγής υπηρεσίας που απαιτείται για την επίτευξη ενός καθορισμένου μέγιστου ορίου χρόνου-προς-παρέμβαση.

Κεφάλαιο 12: Χειρουργικές και ενδοαγγειακές παρεμβάσεις σε θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης Σύσταση 12.1 Προτείνεται η επιλογή μεταξύ χειρουργικής και ενδοαγγειακής επέμβασης για θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής προσπέλασης να καθορίζεται από την κατάσταση των ασθενών και τις αγγειακές τους προσπελάσεις, καθώς και από την τοπική εμπειρία, διότι δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η μία προσέγγιση βελτιώνει την έκβαση έναντι της άλλης. (2Β)

Συμβουλή για την κλινική πράξη

• Καμία.

Σκεπτικό

Πλαίσιο αναφοράς

Παραδοσιακά, μια αποφρακτική πρόσβαση AV αντιμετωπίζονταν πάντα χειρουργικά. Ωστόσο, τα τελευταία 20 χρόνια, οι ενδοαγγειακές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί όλο και περισσότερο και χρησιμοποιούνται ως εναλλακτική λύση για τη διάσωση των θρομβωμένων αγγειακών προσβάσεων. Τα περισσότερα κέντρα τείνουν να προτιμούν είτε χειρουργική επέμβαση είτε ενδοαγγειακή παρέμβαση, ανάλογα και ταυτόχρονα καθορίζονται από την τοπική διαθεσιμότητα και εμπειρία με οποιαδήποτε από τις δύο τεχνικές. Στόχος μας ήταν να προσδιορίσουμε ποιες παρεμβάσεις - χειρουργικές ή ενδοαγγειακές - έχουν την καλύτερη ισορροπία κινδύνου-οφέλους στη ρύθμιση της διάσωσης πρόσβασης AV, τόσο για συρίγγια AV όσο και για μοσχεύματα AV.

Η τεχνική της κουρτίνας έχει υποστηριχθεί για τη διευκόλυνση του σωληναρίου, τη μείωση του πόνου στη βελόνα, τη μείωση της αιμορραγίας στο τέλος της συνεδρίας αιμοκάθαρσης και την πρόληψη της ανάπτυξης ανευρύσματος. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν αυτά τα οφέλη υπάρχουν πραγματικά, πώς εξισορροπούνται με τον κίνδυνο μόλυνσης και εάν η επιλογή τεχνικής επηρεάζει τη μακροχρόνια αίσθηση του συριγγίου AV.

Περίληψη των αποδεικτικών στοιχείων

Εντοπίστηκαν τρία RCT συγκρίνοντας είτε χειρουργική έναντι ενδοαγγειακής παρέμβασης είτε διαφορετικούς τύπους ενδοαγγειακής παρέμβασης μεταξύ τους. Οι πληθυσμοί, οι παρεμβάσεις, οι συγκριτές και τα αποτελέσματα ποικίλλουν μεταξύ των μελετών. Όλες οι δοκιμές περιελάμβαναν συμμετέχοντες με μοσχεύματα AV. Το πρώτο RCT συνέκρινε την αποτελεσματικότητα μιας μηχανικής συσκευής θρομβεκτομής (Amplatz) έναντι της συμβατικής χειρουργικής θρομβοεμβολεκτομής για την αποκωδικοποίηση 174 θρομβωμένων μοσχευμάτων AV [126]. Μεταξύ των 109 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν στη μηχανική θρομβεκτομή και των 65 ατόμων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χειρουργική προσέγγιση, δεν υπήρχε διαφορά στην άμεση επιτυχία της θρομβεκτομής και στη βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη κατοχύρωση μοσχεύματος με επιτυχή αιμοκάθαρση. Δεν δόθηκαν εκτενείς λεπτομέρειες των διαφορών σε δευτερεύουσες και μείζονες ανεπιθύμητες ενέργειες μεταξύ των δύο ομάδων. Δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με τη δημιουργία ακολουθιών (με βάση τον υπολογιστή), αλλά η μελέτη παρέμεινε σε ασαφή κίνδυνο για τις περισσότερες από τις άλλες πηγές προκατάληψης. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με το κατά πόσον η χειρουργική προσέγγιση περιελάμβανε την κατασκευή μιας νέας αναστόμωσης, δηλαδή την προσέγγιση της πρόσβασης AV. Το δεύτερο RCT ήταν μια πολυκεντρική μελέτη που περιελάμβανε 120 ενήλικες με πρόσφατα θρομβωμένα μοσχεύματα AV που τυχαιοποιήθηκαν σε υδροδυναμική θρομβεκτομή (n = 62) ή θρομβόλυση σφυγμού παλμών (n = 58), και οι δύο ενδοαγγειακές διαδικασίες [127]. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές είτε στην τεχνική επιτυχία (όπως ορίζεται από removal80% αφαίρεση θρόμβου) είτε στην κλινική επιτυχία (τεχνική επιτυχία συν να είναι δυνατή η παροχή επιτυχούς αιμοκάθαρσης) σε 30 και 90 ημέρες. Ομοίως, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην απώλεια αίματος που σχετίζεται με τη διαδικασία και στις πρώιμες ή καθυστερημένες επιπλοκές. Αντίθετα, οι χρόνοι θεραπείας θρόμβου ήταν βραχύτεροι για θρομβεκτομή από ό, τι για θρομβόλυση (16,8 έναντι 23,4 λεπτών, Ρ 0,01), υποδηλώνοντας ότι η υδροδυναμική θρομβοτεκτομή θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για τη μείωση του χρόνου της διαδικασίας θεραπείας χωρίς επιπτώσεις στην αποτελεσματικότητα έναντι της θρομβόλυσης. Η μελέτη ήταν ασαφής όσον αφορά την προκατάληψη επιλογής, καθώς δεν δόθηκαν λεπτομέρειες σχετικά με την τυχαιοποίηση και την απόκρυψη κατανομής. Ωστόσο, υπήρχε υψηλός κίνδυνος προκατάληψης χρηματοδότησης λόγω δήλωσης ενδιαφέροντος από έναν από τους συν-συγγραφείς. Ο τρίτος RCT τυχαιοποίησε 40 ασθενείς με θρόμβους AV μοσχεύματα σε τεχνική λύσης και αναμονής με 4 mg alteplase ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (n = 20) ή σε συσκευή διαδερμικής θρομβεκτομής (Arrow-Trerotola), και οι δύο ενδοαγγειακές παρεμβάσεις [128 ]. Επιπλέον, 20 μη διαδοχικοί ασθενείς με θρομβωμένα συνθετικά μοσχεύματα AV που τυχαιοποιήθηκαν για να υποβληθούν σε τεχνική λύσης και αναμονής με ουροκινάση (250 000 U) ως μέρος μιας προηγούμενης κλινικής μελέτης χρησίμευαν ως ιστορικοί έλεγχοι. Το άμεσο ποσοστό ανατομικής επιτυχίας ήταν 95% τόσο στις ομάδες ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού όσο και σε ομάδες διαδερμικής συσκευής θρομβεκτομής. Ο μέσος χρόνος στο δωμάτιο έως ότου αποκατασταθεί η ροή ήταν σημαντικά χαμηλότερος για τη λύση λύσης και αναμονής με ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού από τη διαδερμική συσκευή θρομβεκτομής (10 έναντι 19 λεπτών, Ρ 0,01), αν και δεν υπήρχαν διαφορές στη μέση διαδικασία στο δωμάτιο χρόνος. Δεν εμφανίστηκαν επιπλοκές αιμορραγίας στην ομάδα της διαδερμικής θρομβεκτομής. Αντίθετα, επτά επεισόδια αιμορραγίας εμφανίστηκαν σε 6 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού και 4 από τους 20 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λύση και περιμένουν με ουροκινάση είχαν μικρή αιμορραγία στο σημείο παρακέντησης κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Τα 3μηνα πρωταρχικά ποσοστά ευθυγράμμισης ήταν 65, 65 και 60% για λύση-και-αναμονή με ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού, διαδερμική συσκευή θρομβεκτομής και λύση-και-αναμονή με ουροκινάση, αντίστοιχα. Δεδομένης της έλλειψης πληροφοριών, ο κίνδυνος προκατάληψης της μελέτης παρέμεινε ασαφής για τα περισσότερα από τα θέματα που εξετάστηκαν.

Μετάφραση των αποδεικτικών στοιχείων σε συστάσεις

Υπάρχουν λίγα τυχαιοποιημένα στοιχεία διαθέσιμα για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος. Τα τρία RCT που βρέθηκαν σχεδιάστηκαν ως επί το πλείστον για να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα ή την ανωτερότητα και την ασφάλεια συγκεκριμένων (ενδοαγγειακών) τεχνικών ή συσκευών αντί να συγκρίνουν, γενικότερα, χειρουργικές έναντι ενδοαγγειακών προσεγγίσεων για θρόμβωση πρόσβασης AV. Επιπλέον, καμία μελέτη δεν συνέκρινε καμία από τις διαθέσιμες διαδικασίες στα συρίγγια AV, όλοι οι συμμετέχοντες είχαν μοσχεύματα AV. Τέλος, τα χειρουργικά αποτελέσματα είναι προκατειλημμένα εάν μια νέα αναστόμωση, δηλαδή, η προσέγγιση της πρόσβασης AV, συμπεριλαμβάνεται στη χειρουργική θεραπεία. Μελέτες παρατήρησης υποδηλώνουν ότι οι θρομβεκτομές με ανοσοενισχυτική θεραπεία για τη διόρθωση ενός υποκείμενου προβλήματος έχουν καλύτερα αποτελέσματα από την ενδοαγγειακή παρέμβαση [129] Ο κατάλληλος συγκριτής είναι η χειρουργική θρομβεκτομή με μπαλόνι (χωρίς αλλαγή της αναστόμωσης) έναντι της ενδοαγγειακής παρέμβασης. Μια τέτοια μελέτη δεν έχει διεξαχθεί. Αυτή η ετερογένεια των διαδικασιών που εφαρμόζονται, ο τύπος των παρεμβάσεων και οι συγκριτές και τα αποτελέσματα που αναλύθηκαν μας εμποδίζουν να συντάξουμε οριστικά συμπεράσματα ή συστάσεις που ευνοούν τη μια προσέγγιση έναντι της άλλης.

Άλλες οδηγίες σε αυτό το πεδίο

CSN [109]

Για ενήλικες ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που λαμβάνουν εντατική κατ 'οίκον αιμοκάθαρση με συρίγγιο AV, προτείνουμε τη χρήση σωληνοειδούς εμβολιασμού μέσω σωληνώσεων με οπές εκτός εάν χρησιμοποιείται τοπική αντιμικροβιακή προφύλαξη. (2Δ) Για ενήλικες ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που χρησιμοποιούν σωληνίσκο για εντατική αιμοκάθαρση στο σπίτι, προτείνουμε τη χρήση αντιβακτηριακής κρέμας mupirocin για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης. (2Δ)

CSN [90]

Σωστή θρόμβωση ενός μοσχεύματος AV με φαρμακομηχανική ή μηχανική θρομβόλυση ή χειρουργική θρομβεκτομή. (grade D)

ESVS [34]

Οι χειρουργικές επεμβάσεις ή οι ενδοαγγειακές μέθοδοι πρέπει να εξεταστούν για τη θεραπεία της όψιμης θρόμβωσης των αγγειακών προσβάσεων ανάλογα με την εμπειρία του κέντρου. (ΙΙα-Β) Η θεραπεία της θρόμβωσης αγγειακής πρόσβασης πρέπει να περιλαμβάνει περιεγχειρητική διάγνωση και θεραπεία οποιασδήποτε σχετικής στένωσης. (I-C)

GEMAV [35]

Συνιστούμε να πραγματοποιηθεί μια δοκιμή απεικόνισης μετά την αποκατάσταση της αβεβαιότητας του συριγγίου AV Αυτό θα πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά τη θρομβεκτομή για την ανίχνευση τυχόν πιθανών στενώσεων που απαιτούν θεραπεία. Προτείνουμε αρχικά το φυσικό συρίγγιο AV με θρόμβωση δευτερογενή από τη στένωση-αναστατωμένη στένωση να αντιμετωπίζεται με χειρουργική θεραπεία, αρκεί η τεχνική να μην απαιτεί τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Συνιστούμε την αποκατάσταση του φυσικού συριγγίου AV σε θρομβώσεις που δεν σχετίζονται με στένωση-αναστατωτική στένωση με χειρουργική θεραπεία ή με ενδοαγγειακή θεραπεία χρησιμοποιώντας μηχανική θρομβεκτομή ή συσκευές αναρρόφησης, εάν είναι απαραίτητο. Σας συνιστούμε να προσπαθήσετε να αποκαταστήσετε την αδυναμία των θρομβωμένων προσθετικών συριγγίων AV με χειρουργική ή ενδοαγγειακή θεραπεία. Συνιστούμε να πραγματοποιείται εκλεκτική παρέμβαση στο δυσλειτουργικό συρίγγιο AV με σημαντική στένωση αντί να αποκαθίσταται μετά τη θρόμβωση. Συνιστούμε να προσπαθήσετε να αποκαταστήσετε την αδυναμία των θρομβωμένων συριγγίων AV αντί να δημιουργήσετε ένα νέο συρίγγιο AV και να τοποθετήσετε έναν κεντρικό φλεβικό καθετήρα, καθώς αυτό σχετίζεται με χαμηλότερο κόστος υγείας, χαμηλότερα ποσοστά νοσηλείας και χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα./p>

UK Renal Association [92]

Προτείνουμε να χρησιμοποιούνται οι τεχνικές της σκάλας με σχοινί και της τρύπας για τον σωλήνα των συριγγίων AV και της σκάλας με σχοινιά για μοσχεύματα AV. (2Β)

Συνιστούμε να ξεκινήσει ο σωληνισμός του προσθετικού συριγγίου AV 2–4 εβδομάδες μετά την κατασκευή, εκτός από εκείνους της άμεσης εμβολιασμού.

Οι KDIGO, NKF-KDOQI, KHA-CARI και NICE δεν παρέχουν τρέχουσες συστάσεις για αυτό το θέμα.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Δεδομένης της έλλειψης στοιχείων που αποδεικνύουν την υπεροχή της χειρουργικής έναντι της ενδοαγγειακής θεραπείας για τη θεραπεία της θρόμβωσης συρίγγιου, τα RCT επαρκώς τροφοδοτούμενα παρέχουν δεδομένα για τον ίδιο τύπο αγγειακής πρόσβασης / προβλήματος (π.χ. πρωτογενή ή υποτροπιάζουσα θρόμβωση, εγγενές συρίγγιο / μοσχεύματα) και κάθε είδους διαδικασία θα να είναι πολύ ενημερωτικό. Οι μελέτες θα πρέπει ιδανικά να στοχεύουν το ίδιο βασικό σύνολο αποτελεσμάτων που θα πρέπει να θεωρηθούν απαραίτητα για την απάντηση σε αυτό το ερευνητικό ερώτημα, όπως τα στοχευμένα τελικά σημεία αποτελεσματικότητας (συμπεριλαμβανομένων, αλλά χωρίς περιορισμό, του ποσοστού ανατομικής και κλινικής επιτυχίας σε καθορισμένα χρονικά σημεία, διάρκεια διαδικασίας και μακροπρόθεσμη ευκρίνεια με επιτυχή αιμοκάθαρση) και το προφίλ ασφάλειας, ιδίως όσον αφορά την περιτομή και τη μετεγχειρητική αιμορραγία. Η επιλογή του πληθυσμού και η ελαχιστοποίηση πιθανών προκαταλήψεων είναι επίσης κρίσιμα ζητήματα, δεδομένης της αδυναμίας, λόγω της φύσης της παρέμβασης, της εξάλειψης της απόδοσης και της μεροληψίας ανίχνευσης με τυφλοποίηση ασθενών, ερευνητών και αξιολογητών αποτελεσμάτων.